IMPLANT TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 10/2012 · 2. Oktober 2012 State of the Art 19 Patient Zahl der Implantate Kammbreite pre OP einzeitig (mm) Kammbreitem pre OP zweizeitig (mm) Kammbreite nach GBR (mm) Kammbreite Differenz (mm) Patient Zahl der Implantate Implantatnummer Knochengewinn mit HA (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 3 2 3 1 1 4 3 2 2,0 2,2 2,4 4,2 3,0 3,2 6,4 8,6 8,8 8,9 7,6 7,8 6,2 5,5 5,3 6,0 7,9 6,0 5,8 5,8 7,0 6,8 6,7 6,2 6,3 7,2 6,6 6,6 6,5 5,2 5,8 2,7 2,0 2,1 3,0 3,6 2,2 2,8 2,6 0,6 3,8 3,9 3,7 1,5 2,2 2,4 2,0 3,5 3,5 3,2 3,0 4,3 3,0 2,8 2,5 4,8 5,0 Summe/ Durchschnitt 19 71,9 / 3,784 Tabelle 2: Klinische Evaluation der Kammbreite bei horizontaler Augmentation mit Pericardium-Membran für jede implantierte Kiefer- hälfte vor und nach der Augmentation. 6 Patienten mit insgesamt 12 Implantaten wurden zweizeitig operiert und 2 Patienten mit insge- samt 7 Implantaten einzeitig operiert. Bei der zweizeitigen Implantation wurde die Knochenbreite vor der Implantation bestimmt, bei der einzeitigen wurde sie nach der Freilegung bestimmt. Das Knochenangebot variierte zwischen einem Gewinn von 0,6 mm und 6,6 mm. Der durchschnittliche Knochengewinn beträgt 3,784 mm. Kieferseiten bei 40 Patienten mit auto- genen Knochenblöcken und partiku- liertem Knochen aus der Kinn- und Retromolarregion von einem Kno- chengewinn von 3,533 mm. Parodi et al. (2005)5 erzielten mit bioresor- bierbaren Kollagenschwämmen und Kollagenmembranen in 16 Kiefersei- ten von 16 Patienten einen durch- schnittlichen Knochengewinn von 2,49 mm. Eine Studie von Fugazzoto (1998)6 umfasste 302 laterale Aug- durchwachsen, aber nicht ersetzt wer- den kann. In zahlreichen Studien wur- den in den letzten Jahren auch die Ver- wendung von mineralisierten gefrier- getrockneten allogenen Augmentaten untersucht (Wang et al. ,10,16 Beitlitum et al.,11Chiapasco et al.,14Jensenet al.15). Diese Studien und Reviews zeigten, dass die Kombination von allogenen Knochenchips und Knochenblöcken mit resorbierbaren Kollagenmembra- nen (cross-linked11 oder pericardium) Das in dieser Studie verwendete HA zeigte während des Defektaufbaus eine hervorragende Volumenstabi- lität. Da die Chips sehr kantig sind, ist die dreidimensionale Rekonstruktion des Defektes leicht.18–22 Die Stabilität des Augmentats bleibt nach dem Ver- schluss des Lappens und während der Einheilphase erhalten. Nahtdehis- zenzen führen, unseren Beobachtun- gen nach, nicht zur Infektion des Materials. In solchen Fällen reicht es, Abb. 12: Zustand nach GBR. – Abb. 13: Zustand 2 Wochen nach Gingivaformer, Papilloplastik und Langzeitprovisorium. 12 13 mentationen mit einer GORE-TEX- Membran und verschiedenen nicht autogenen Knochenaufbaumateria- lien. Von insgesamt 574 für die Studie gesetzten Implantaten in 279 bukko- lingual augmentierten Regionen wur- den 96 % der Implantate osseointe- griert. Knapp et al. (2003)12 erzielten bei 12 Patienten einen durchschnittlichen Knochengewinn von 1,1 mm. Die Er- gebnisse schwankten zwischen Ver- lusten von 1mm und Gewinnen von 4,5 mm, wobei die durchschnittlichen Werte für Ober- und Unterkiefer gleich waren. In dieser Studie wurde die Augmentation im Falle von Naht- dehiszenzen und Membranexposition als misslungen bewertet. HA gehört zu den am meisten ge- testeten und verwendeten Augmenta- tionsmaterialien. Es ist nicht resor- bierbar und daher auch dimensions- stabil und somit geeignet für Sinuslift und laterale Augmentationen. Limi- tationen kommen vor, wenn größere Volumina aufgebaut werden müssen, da das Material von Knochen nur eine passende Technik für laterale Aug- mentationen sowie Socket Preserva- tion ist. Das Gleiche gilt für die Kombina- tion von Sinuslift und horizontalem Knochenaufbau. Dabei wird humaner mineralisierter Knochen durch Eigen- knochen ersetzt. Es dauert mindestens 6 Monate, bis das Remodelling abge- schlossen ist. Allerdings ist der Kno- chen schon ab 3 bis 4 Monaten druck- stabil und belastbar, was eine Implan- tation ermöglicht. In dieser Richtung werden in der Zukunft interessante Ziele und Forschungsschwerpunkte gesetzt werden. Spongiöse oder korti- kospongiöse Partikel bieten je nach Fragestellung verschiedene Aufbau- möglichkeiten. In Kombination mit langsamer oder schneller resorbierba- ren Membranen eignen sie sich für zahlreiche Indikationen. Der einzige limitierende Faktor ist die Membran- exposition, die zu einer proteolyti- schen frühzeitigen Membranresorp- tion und dadurch meist zu einer Infek- tion und Volumenverlust des Aug- mentats führt. wenige Chips zu entfernen und die Dehiszenz zu vernähen. Vereinzelte Chips werden auch durch Knochen durchwachsen, sodass auch eine dünne Schicht HA über ein anderes Material die Volumenstabilität des gesamten Augmentats erhöht. Der Einsatz verschiedener Mate- rialien kann zum Beispiel bei der late- ralen Augmentation von großflächi- gen zwei- oder dreiwandigen Defekten interessant sein. So kann der Defekt mit HA Partikeln aufgefüllt werden, die durch Eigenknochen durchwach- sen werden. Die Abdeckung erfolgt mit einer Pericardium-Membran, die durch ihre höhere Faserdichte eine verlängerte Resorptionszeit aufweist. Die Abdeckung des augmentierten Bereiches mit HA-Partikeln bietet an- schließend die nötige Dimensionssta- bilität. Diese Technik eignet sich auch bei Extraktionsalveolen im Rahmen der Sofort- oder verzögerten Sofort- implantation und führt bei persistie- rendem Granulationsgewebe in einer alten Extraktionsalveole zu sehr guten Ergebnissen. 1 5 7 Summe/ Durchschnitt 3 1 3 7 1 2 3 10 15 16 17 6,6 6,6 6,5 3,6 3,8 3,9 3,7 34,7 / 4,957 Tabelle 3: Zunahme der Kieferkammbreite nach Augmentation mit HA. Drei Patienten wurden behandelt und es wurde insgesamt an 7 Stellen augmentiert. Der durchschnittliche Knochengewinn beträgt 4,957 mm. Patient Zahl der Implantate Implantatnummer Knochengewinn mit Allograft (mm) 2 3 4 6 8 2 3 1 4 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 18 19 5,2 5,8 2,7 2 2,1 3 2,2 2,8 2,6 0,6 1,5 2,2 Summe/ Durchschnitt 12 32,3 / 2,691 Tabelle 4: Zunahme der Kieferkammbreite nach Augmentation mit Allograft. 5 Patienten wurden behandelt. Insgesamt wurde an 12 Stellen augmentiert. Der durchschnittliche Knochengewinn beträgt 2,691 mm. Das Ziel dieser Studie ist die Eva- luation der Praktikabilität bei der Anwendung von zwei unterschied- lichen Augmentationsmaterialien in Kombination mit einer porcinen Peri- cardium-Membran, um laterale Kno- chendefekte für eine Implantation vorzubereiten. Das Ergebnis beider Methoden war eine durchschnittliche Verbesserung der Kammbreite um 3,0364 mm. Diese Zunahme der Kno- chenbreite erlaubte es, die geplanten Implantate in einer für die protheti- sche Versorgung optimalen Position zu inserieren. Nur eine Seite musste mit einem Implantat reduzierten Durchmessers versorgt werden, da die erzielte Augmentation nicht aus- reichte. In einem Fall musste bei der Implantation reaugmentiert werden, um das Gewinde vollständig zu de- cken. Bis auf eine Seite, die einen Kno- chengewinn von nur 0,6 mm auf- wies, haben alle Augmentationen zu zufriedenstellenden Ergebnissen und erfolgreichen Implantationen geführt. In dieser Studie war der durch- schnittliche Knochengewinn bei HA 4,957 mm (Tabelle 3) und bei max- graft® 2,691 mm (Tabelle 4). Schlussfolgerungen Das Lappendesign (Trennung der Faser zwischen Periost und Zahn- fleisch und buccal periosteal pocket flap) erlaubte uns, großvolumige De- fekte stabil und zuverlässig zu aug- mentieren und problemlos span- nungsfrei primär zu schließen. Die Nachteile eines Spaltlappens oder der Periostschlitzung werden dadurch vermieden. Der Einsatz der Pericardium- Membran hat sowohl in Kombination mit bovinen HA Granula als auch mit Allograft Chips zu zufriedenstellen- den Ergebnissen geführt. Der durch die Augmentation angestrebte Kno- chenaufbau wurde erreicht. Dadurch wurde die Implantation in der für die prothetische Versorgung optimalsten Stellung gewährleistet. Der durchschnittliche Knochen- gewinn in dieser Studie war 3,784 mm. Das erlaubte uns auch Ausgangssitua- tionen von 2 mm Kieferkammbreite durch Implantate mit Standarddurch- messer zu versorgen (Tabelle 2). Ein Augenmerk in zukünftigen Studien sollte auf die Kombination beider Materialien gelegt werden. Al- lograft (Tabelle 4) führt zu qualitativ hochwertigerem Knochen, ist aber empfindlich bei Nahtdehiszenzen oder fehlender Membrandeckung. HA ist volumenstabiler (Tabelle 3) und bei Nahtdehiszenzen weniger empfindlich. Die Kombination beider Materialien kann wahrscheinlich zur Hebung der einzelnen Nachteile und Limitationen führen. In weiteren Stu- dien soll gezeigt werden, wie größere oder vertikale Defekte augmentiert werden können. Dies könnte zu größeren Knochengewinnen führen und unter Umständen eine Alternative zu den rein autologen oder xenogenen Blockaugmenta- tionen bieten. IT Korrespondenzadresse Nikolaos Papagiannoulis Heidelberger Klinik für plastische und kosmetische Chirurgie Brückenkopfstr. 1 –2 69120 Heidelberg, Deutschland Steigmann Implant Institute Bahnhofstraße 64 69151 Neckargemünd, Deutschland