DENTAL TRIBUNE Swiss Edition · Nr. 4/2012 · 2. April 2012 Practice 27 13 18 14 19 15 20 16 21 17 22 Abb. 14 und 15: PIPS-Protokoll, ergänzt in der Schlussphase durch eine gründliche Nd:YAG-Laser-Tiefendekontamination. – Abb. 16 und 17: Alleinige laserunterstützte Fistelbehandlung zur mittelfristigen Erhaltung des Zahnes 26 aus beruflichen Gründen der Patientin. Ablauf: Spülung, Dekontamination, Deepithelialisierung des Fistelkanals und Verschorfung inklusive PBM mit Dioden- (810 nm) oder Nd:YAG-Laser. – Abb. 18 bis 22: Behandlungsablauf einer geschlossenen Parodontitistherapie: primäre oberflächliche Taschendekontaminierung und Ablation des Granulationsgewebes einer breiteren Tasche mit dem Er:YAG-Laser, unterstützt durch einen ersten Durchlauf mit Dioden- bzw. Nd:YAG-Laser. Anschliessende CHX-Spülung und Kürettage mit Konkrementlokalisierung mittels PerioScan (Sirona) kombiniert mit Er:YAG. Abschliessende Taschentiefendekontaminierung und PBM, beides mit Nd:YAG- bzw. Diodenlaser (810 nm). Blutkoagulum als Wundverband mithilfe des Nd:YAG-Lasers mit langer Pulsdauer. kungen der Streustrahlung sind, dank entsprechender Photobiomodula- tion, welche uns eine bessere Wund- heilung und eine schnellere Zellrege- nerierung erlaubt, in diesem Sinne po- sitiver Natur. Unser klinisches Protokoll bein- haltet meist zwei bis drei Sitzungen ei- ner kombinierten Behandlung von Er:YAG- und Nd:YAG-Laser (Twin- light Endodontic Treatment). Dank neuer Quarzfasern, welche den Erbi- umstrahl in der Tiefe des Wurzelkanals auch seitlich die Kanalwand abtasten lassen (Preciso-/PIPS-Tip, Fotona), ist eine vollständige Wurzelkanalaufbe- reitung, die entsprechende Smear- layer-Entfernung und eine erste effi- ziente Dekontamination bis ca. 0,4mm in den lateralen Tubuli mög- lich. Es folgen drei bis fünf Zyklen der Nd:YAG-Tiefendekontamination von jeweils einer konstanten, zügigen 2mm/Sekunde-Bewegung von apikal nach koronal in einem Abkühlungsin- tervall von ca. 30 Sekunden pro Kanal zwischen den einzelnen Zyklen. Eine Grundlage dazu gewährleis- tet das in den USA von M. Colonna und E. DiVito entwickelte PIPS (PhotonIn- duced PhotoacousticStreaming)-Pro- tokoll, basierend auf einer Erbium- Quarzfaser (PIPS-Tip, Fotona). Bei der Kursdaten Laser-Workshops (cid:129) Kursort: Praxis Dr. Kresimir Simunovic Seefeldstrasse 128 CH-8008 Zürich (cid:129) Daten: 10. Mai, 21. Juni, 11. Oktober, 8. November (cid:129) Zeit: jeweils von 13:00 bis 16:00 Uhr EmunDo-Kurse (cid:129) Kursort: Praxis Dr. Kresimir Simunovic Seefeldstrasse 128 CH-8008 Zürich (cid:129) Daten: 10. Mai, 21. Juni, 11. Oktober, 8. November (cid:129) Zeit: jeweils von 15:00 bis 18:00 Uhr Informationen und Anmeldung: KALADENT AG Martina Kretz Tel.: +41 44 736 61 57 Fax: +41 44 736 61 54 www.kaladent.ch Behandlung wird der Ansatz gezielt in Richtung jedes einzelnen Wurzelka - nals nur ins Pulpakavum platziert. Der Wurzelkanal ist mit EDTA aufgefüllt. Die entsprechende Aktivierung ver- drängt mechanisch durch eine foto - akustische Schockwelle das EDTA bis in das ganze Mosaik der Tubuli. Die Schockwellen gewährleisten eine mi- nutiöse mechanische und athermische Aufbereitung des Wurzelkanalsys- tems. Eine nachfolgende Nd:YAG-De- kontaminierung ist im USA-Protokoll nicht vorhanden, wird aber bei uns als abschliessende Tiefendekontaminie- rung ins Protokoll integriert . Die erwähnten Protokolle werden auch zur Stiftkanalreinigung und De- kontaminierung vor dem Zementie- ren von stiftgetragenen prothetischen Lösungen eingesetzt. Sie verstärken so bei entsprechenden adhäsiven Verfah- ren die Adhäsion des Zementes gegen- über den klassischen Methoden dank veränderter Dentinoberflächenmor- phologie. Bei periapikalen Läsionen sind Fisteln oft ein Begleitphänomen, wel- che zusätzlich effizient mit dem Dio- den- oder Nd:YAG-Laser therapiert werden. Dabei geht es primär um die Dekontamination des Kanals, gefolgt durch eine minutiöse Deepithelialisie- rung der Innenwände und Verschor- fung des Eingangs. Eine Biomodula- tion ist v.a. beim Diodenlaser mit 810nm Wellenlänge inklusive. Laserunterstützte Parodontologie Der bakterizide Effekt und die kon- sequente Entfernung von granuloma- tösem Weichgewebe und infiziertem Hartgewebe gehören, einschliesslich der Oberflächenreaktivierung und der darauf folgenden Biomodulation/Bio- stimulation des zu regenerierenden Ge- webes, zu den Grundpfeilern einer Pa- rodontaltherapie. Ein entsprechender Lasereinsatz ist deshalb äusserst effi- zient, wie durch mehrere Methoden wie LANAP & Co. vor allem in den letzten zehn Jahren bereits erfolgreich geschil- dert wurde. Im Vergleich, beispielsweise zur laserassistierten Endodontie, beste- hen über die Vorteile gegenüber rein klassischen Methoden teils noch Un- klarheiten, obwohl der kombinierte Einsatz von Laser und klassische Me- thoden in mehreren Studien als vorteil- hafter bewiesen wurde. In unserer Praxis haben wir das computerunterstützte, behandlerun- abhängige Florida Probe 32 System zur Erstellung des Parodontalstatus einge- führt. Es erlaubt uns einen reellen Be- handler unabhängigen Vergleich der Er- gebnisse und gewährleistet somit eine objektive Beurteilung des Anfangsbil- des und dessen zeitlichen Verlaufs. Während einer geschlossenen Pa- rodontalbehandlung bei Taschen bis ca. 6mm (in Spezialfällen auch mehr), werden der Er:YAG-, der Dioden- (810nm) und/oder der Nd:YAG-Laser eingesetzt. Bei einer offenen Behand- lung kommt primär der Er:YAG-, evt. kombiniert mit dem Dioden- (810nm) oder Nd:YAG-Laser (zur Dekontami- nation, Biostimulation und Deepitheli- alisierung) zum Einsatz. Die abschlies- sende Deepithelialisierung erlaubt ein diskretes Reattachment in der Tiefe der Tasche, bevor der äussere Re - epithelialisierungsprozess mittels eines Saumepithels fortschreitet. Dieses Pro- tokoll schliesst auch Perimukositis und Periimplantitis ein, beide geschlossen als Notfallsituation oder in zweiter In- stanz offen therapiert. Die Verwendung des Nd:YAG-Lasers ist wegen der Ge- fahr von thermischen Nebeneffekten an der Titanoberfläche in unserer Pra- xis trotz der aktuellen Verfügbarkeit längerer Pulsdauern immer noch kontraindiziert. Im Prinzip wird eine primäre Ste- rilisation mit dem Dioden-, Nd:YAG- (bei engeren aktiven Taschen) oder Er:YAG-Laser (bei weiterem Zugang) gewährleistet, um eine intraoperative bakterielle Ausbreitung in die Tiefe und in den Blutkreislauf zu minimie- ren. Dies ist eine sinnvolle zusätzliche Schutzmassnahme, vor allem bei im- munschwachen, medizinisch kom- promittierten Risikopatienten. Danach folgt eine klassische ge- schlossene Kürettage manuell, mit Ultraschall oder Piezogerät, unter- stützt durch eine Er:YAG-unterstützte Konkremententfernung auf der Wur- zeloberfläche und des verlorenen Gra- nulationsgewebes auf der Taschen- seite, mit anschliessender Er:YAG- unterstützten Wurzeloberflächenbe- handlung, Dekontaminierung und PBM zur Förderung einer lokalen Re- generierung zusätzlich auf Zellebene. Zur Vervollständigung erfolgt eine Tiefendekontaminierung in drei bis fünf Zyklen mit einer zügigen non- stop 2mm/Sekunde meanderförmi- gen Faserführung mittels Nd:YAG-La- ser. Der letzte Laserdurchgang bis zu ca. 4mm Tiefe dient der Bildung eines oberflächlichen Koagulums als „biolo- gischer“ Wundverband. Photobiomodulation (PBM) oder Laser Photo Therapy (LPT) Photobiomodulative Eigenschaf- ten sind eine nachgewiesene Eigen- schaft einer laserunterstützten Thera- pie. Dennoch gibt es auch eigenstän- dige Indikationen: die photodynami- sche Therapie PDT (oft im Recall inte- griert) und die gezielte Biomodulation auf Zellebene. Letztere kommt für eine optimierte Wundheilung in allen Be- reichen der Oralchirurgie, bei Myo- arthropathien, in der Laser-Akupunk- tur, bei örtlichen Schmerztherapien oder allgemein bei Neuralgien, Verlet- zungen gewisser Nervareale, Phan- tomschmerzen usw. zum Einsatz und die PDT, vor allem im Sinne des neuen revolutionären EmunDo-Protokolls (Prof. Norbert Gutknecht, DE-Aa- chen) als einzige PDT-Therapieform, welche die vollständige und effizien- teste Dekontamination der gramposi- tiven und gramnegativen Bakterien ge- währleistet, keine Einwirkzeit benötigt und ausschliesslich durch eine äusserst niederenergetische Laserbestrahlung mittels Diode 810nm (A.R.C.) akti- viert werden kann. Die Photobiomodulation erlebt endlich ihre seit Langem schon erwar- tete Renaissance, da es aus dem Vorle- ben in anedoktischer Evidenz auf die evidenzbasierte Sonnenseite fortge- schritten ist. Der Indikationsbereich und die Anwendungsprotokolle sind doch sehr komplex, und viele basieren auf chemischen Interaktionen in der Zelle selbst, sodass weitere Erläuterun- gen in dieser Publikation den Rahmen sprengen würde. Der Leitsatz bleibt „si- milis similibus curantur“ oder wie un- sere Kollegen aus dem englischen Sprachraum gerne sagen „LPT uses the body natural resources to provide“. Aus diesen Gründen ist die Photo- biomodulation der unabdingbare dritte Pfeiler unseres „Multiwave“- Konzepts. Zusammenfassung Im vorliegenden Beitrag wurde bewusst auf Parameter für jegliche oben erwähnte Indikationen oder Therapieabläufe verzichtet. Ziel war es, weniger eine Bedienungsanleitung, sondern vielmehr eine Inspiration für die tägliche Arbeit zu bieten. Die ent- sprechenden Parameter werden von den Herstellern zur Verfügung gestellt, um den Start in die laserunterstützte zahnmedizinische Therapie, mit vor- ausgesetztem Basiswissen über die la- serunterstützte Zahnheilkunde und entsprechendem ethischen Selbstver- trauen, zu gewährleisten. Ausgiebigere Nachschlagewerke, wie Fachbücher, Fachzeitschriften, Internet und vor allem theoretische und praktische Fortbildungskurse und Workshops sind absolut notwen- dig für einen sicheren und produktiven Lasereinsatz in der evidenzbasierten laserunterstützten Zahnmedizin. Schlussendlich ist die Wahl der Wel- lenlänge und der entsprechenden Para- meter abhängig von der Analyse des zu therapierenden Gewebes am Tage des Eingriffes, indem man konsequent auch rassenbedingte oder strukturelle Ge- websabweichungen vom gewöhnlichen Patient in Erwägung ziehen muss. DT Ein spezieller Dank gilt meinem Vater, einer der Pioniere der PBM, welcher mich durch grossen Willen, enormen Credo und konstanten Tatendrang ständig in- spiriert, sowie meinem wertvollen Praxis- team, welches mich ebenfalls beim alltäg- lichen Einsatz der Laser in jeder Hinsicht mit Enthusiasmus und Elan unterstützt. Quelle: Dental Tribune German Edition 6/2011, aktualisiert für Dental Tribune Swiss Edition. Ein Literaturverzeichnis ist beim Autor erhältlich. Kontakt Autor Autor Dr. Kresimir Simunovic, M.Sc. und med.dent. André Scholtz Praxis für laserunterstützte Zahnmedizin Seefeldstr. 128 CH-8008 Zürich Tel.: +41 44 383 40 70 ksimunovic@smile.ch www.simident.ch ANZEIGE