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MITGLIEDSANTRAG Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Tel.: 0341 48474-202, Fax: 0341 48474-290 Präsident: Generalsekretär: Prof. inv. (Sevilla) Dr. Jürgen Wahlmann Jörg Warschat LL.M. Name Straße Telefon E-Mail-Adresse Kammer/KZV-Bereich Besondere Fachgebiete oder Qualifikationen Sprachkenntnisse in Wort und Schrift Einfache/bzw. passive Mitgliedschaft Leistungen wie beschrieben Aktive Mitgliedschaft Leistungen wie beschrieben zusätzlich: 1. personalisierte Mitgliedshomepage 2. Stimmrecht Vorname PLZ/Ort Fax Geburtsdatum Jahresbeitrag 200,00 €  Jahresbeitrag 300,00 €  Assistenten mit Nachweis erhalten 50 % Nachlass auf den Mitgliedsbeitrag Studenten mit Nachweis erhalten eine kostenfreie Mitgliedschaft   Fördernde Mitgliedschaft (Unternehmen) Jahresbeitrag 500,00 €  Gläubiger-Identifikationsnummer: DE67ZZZ00001208450 Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. widerruflich, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname, Name (Kontoinhaber) Straße PLZ/Ort IBAN___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ BIC___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ Kreditinstitut Datum Unterschrift BITTE SENDEN SIE DEN ANTRAG IM ORIGINAL PER POST AN: DGKZ E.V., HOLBEINSTR. 29, 04229 LEIPZIG. (Ihre Originalunterschrift ist für die Durchführung des SEPA-Lastschriftverfahrens erforderlich.)

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