KIEFERORTHOPÄDIE NACHRICHTEN 2013 | Dezember | 5. Jahrgang Supplement der KN Kieferorthopädie Nachrichten I www.kn-aktuell.de KOMPENDIUM Klasse II-Therapie

Inhalt Editorial 05 Täglich grüßt das Murmeltier ... Dr. Martin Baxmann ForsusTM (Vestibulärtechnik) 60 Effektive und vorhersagbare Korrektur Dr. Lisa Alvetro SUS2 06 Mehrere Philosophien, ein gemeinsames Ziel Dr. Aladin Sabbagh Herbst & Minipins 12 Weniger Nebeneffekte durch Minipins? Dr. Björn Ludwig, Dr. Julia von Bremen, Dr. Jan Hourfar und Prof. Dr. Sabine Ruf BioBiteCorrector® (BBC) 16 Eine Apparatur auch für besondere Fälle? Dr. Enrico Pasin Lingualtechnik und Beneslider 20 Lingualtechnik und Beneslider – ohne großen Aufwand kombinierbar Prof. Dr. Benedict Wilmes und Univ.-Prof. Dr. Dieter Drescher Herbst bei Erwachsenen 26 Die Herbst-Apparatur bei Erwachsenen der Angle-Klassen II/1 und II/2 Dr. Klaus Hering Carrière Distalizer® 34 An natürlicher Funktionalität orientierte Apparatur Dr. Luis Carrière „Aufklärung ist essenziell“ „Aufklärung ist essenziell“ 39 KN-Interview mit Prof. Dr. Sabine Ruf Twin Block 42 Twin Blocks zur Korrektur von Klasse II-Malokklusionen Dr. William J. Clark Bisskraft, Stabilität und FKO-Apparaturen 46 Bisskraft, Stabilität und FKO-Apparaturen Dr. Gregory S. Antonarakis, Prof. Dr. Heidrun Kjellberg und Prof. Dr. Stavros Kiliardis Flip-Lock® 51 Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten Dr. Daniel Podolsky „Deutschland nimmt hier eine spezielle Stellung ein“ 56 „Deutschland nimmt hier eine spezielle Stellung ein“ KN-Interview mit Dr. Björn Ludwig und Prof. Dr. Benedict Wilmes Einsatz von Gaumenverankerungsplatten bei Klasse II-Therapie 66 „Hohe Akzeptanz der Apparatur“ KN-Interview mit Professor Dr. Yoon-Ah Kook und Assistant Professor Dr. Mohamed Bayome MALU 70 Klasse II-Behandlung Erwachsener mithilfe der MALU-Apparatur Dr. Jakub Malinowski und Katarzyna Jastrzębska ForsusTM (Lingualtechnik) 76 Forsus™-Feder in Kombination mit der Lingualtechnik Dr. Nadja Grättinger Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) 81 Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) Dr. Martin Baxmann Das Baxmann Mini Teleskop im Praxistest 86 Baxmann Mini Teleskop im Praxistest Dr. Martin Baxmann Vorschubdoppelplatte nach Sander (S-II-Apparatur) 90 Gute Behandlungsergebnisse in relativ kurzer Zeit Dr. Heike Charlotte Sander und Priv.-Doz. Dr. Christian Sander AdvanSyncTM Class II M2M 94 „Diese Apparatur besitzt großes Potenzial“ KN-Interview mit Dr. Terry Dischinger Wilson 3-D Quad-Helix 102 Ein zeitgenössischer Blick auf die bioprogressive Therapie Dr. Nelson José Oppermann Der gegossene Distal-Jet – ein Erfahrungsbericht 108 Der gegossene Distal-Jet – ein Erfahrungsbericht Dr. Johanna Franke, ZTM Michael Schön und Dr. Torsten Krey KIG kennt keine Härtefallregelung 112 KIG kennt keine Härtefallregelung RA Michael Zach 114 Impressum KOMPENDIUM 2013 I 03

Und täglich grüßt das Murmeltier … … denkt so mancher Kieferorthopäde ver- mutlich in der täglichen Praxis. Denn immer wieder stellt sich ein neuer Patient mit min- destens fünf Millimetern sagittaler Front- zahnstufe und mindestens einer Viertel Prä- molarenbreite der Angle-Klasse II zur Un - tersuchung vor. Diese Patienten machen mit nahezu 70 Prozent der in Mitteleuropa be- handelten Dysgnathien den Großteil unse- res kieferorthopädischen Patientenguts aus. Demzufolge werden natürlich auch immer wieder aufs Neue ähnliche Therapievor- schläge unterbreitet, in Abhängigkeit von Alter, Entwicklungsstand, Wachstum usw. Wo liegt das individuelle Problem des jewei- ligen Patienten? Liegt es im Oberkiefer? Im Unterkiefer? Ist es eher skelettal oder dental bedingt? Welche Kombination dieser Mög- lichkeiten liegt vor? Wurde dies festgestellt, ergibt sich im nächsten Schritt die Frage nach dem idealen Zeitpunkt der Behandlung. Ob sie einphasig oder zweiphasig erfolgen soll. Hierbei spielen dann wieder Faktoren wie eine mögliche psychische Belastung des Pa- tienten durch die Fehlstellung, die Trauma- prophylaxe oder funktionelle Aspekte wie CMD, Schlafapnoe etc. eine Rolle. Wie ist die Mitarbeit des Patienten prognostisch einzu- schätzen? Gerade in der Therapie der Klas se II stellt genau diese Frage ein zentra- les Thema dar, das zwischen Erfolg und Misserfolg der Behandlung entscheidet. Sind diese Faktoren nun gegeneinander ab- gewogen, wird das Therapiegerät ausge- wählt. Dass es bei der häufigsten Dysgnathie auch vermutlich die größte Anzahl möglicher Apparaturen gibt, ist nunmehr wenig über - raschend. Hier steht dem Kieferorthopäden eine scheinbar unbegrenzte Anzahl an Appa- raturen zur Verfügung. Sollen herausnehm- bare Apparaturen verwendet werden oder festsitzende? Ein-Kiefer- oder Zwei-Kiefer- Geräte? Genau aufgrund dieser Fragen ist es be- sonders zu begrüßen, dass die KNdiesem Thema eine vollständige Sonderausgabe widmet. Auch wenn diese selbstverständ- lich keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben kann, wird dem Leser dennoch ei - ne wertvolle Vorauswahl wichtiger Appa - raturen angeboten, verbunden mit hervor- ragenden Experten-Tipps aus dem Alltag für den Alltag. Doch lesen Sie nicht nur das Kompendium, liebe Leser, sondern prüfen und probieren Sie die ein oder andere darin vorgestellte Apparatur in der eigenen Praxis aus. Nur so werden Sie ein individuell optimales Re - pertoire an Klasse II-Apparaturen für Ihre Patienten zusammenstellen können. Diese Geräte werden Ihnen die Arbeit maximal erleichtern und zudem viel Freude dabei bereiten, wenn Sie gleich am frühen Morgen mal wieder das tägliche Murmeltier mit ver- größertem Overjet grüßt. Dr. Martin Baxmann Editorial KOMPENDIUM 2013 I 05

SUS2 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 4: Die neue Standardaktivierung mit den „Easy Clips“ 1 und 2 mm bzw. Distanzringen (geschlitzt). – Abb. 5: Die Turbofeder als optionale Zusatzaktivierung der SUS² mit ca. 3 N zusätzlicher Druckkraft. rungseinheit eingebaut werden. Im Ge gen - satz zu intermaxillären Gummizügen han- delt es sich bei ihr um ein Kräftesystem, wel- ches Druckkräfte entlang der Wachstums- richtung des Gesichtsschädels (Y-Achse) er- zeugt. Durch die neuen Aktivierungsmöglichkeiten (Mai 2010) – nämlich die geschlitzten Distanz- ringe (Easy Clips, Abb. 4) sowie die Turbofeder (Abb. 5) – wurde die Aktivierung der Appara- tur nicht nur vereinfacht, sondern so erwei - tert, dass auch bei der Erwachsenen-Kiefer - orthopädie ausreichend Kraft appliziert wer- den kann. Indikationen Die SUS² ermöglicht eine nahezu koopera- tionslose und effektive Behandlung bei Pa- tienten mit: 1. Distalbisslage/Klasse II (bilateral) 2. unilateraler Klasse II 3. Distalisation/Verankerungbedarf (HG-Ersatz) 4. Lückenschluss (Aplasie) 5. Kiefergelenkdysfunktion (CMD) 6. und Schlafapnoe. Konzept/Philosophie Insbesondere in komplizierten Behandlungs- fällen ist die festsitzende Klasse II-Behand- lung oft die einzig Erfolg versprechende The- rapiemöglichkeit, wie z. B bei: ö Patienten mit mangelnder Kooperationsbe- reitschaft/ADHS-Patienten, behinderte Pa- tienten, gestörte Nasenatmung ö Patienten mit verzögerter Reaktionslage auf- grund von: – unzureichendem Restwachstum – Mundatmung mit hypotoner Kaumuskulatur – allgemeiner Bindegewebsschwäche (Kon- dylushypermobilität)18, 20 – höherem Knochenwiderstand bei Erwach- senen. Die Philosophie der progressiven Bissumstel- lung mit der SUS²-Apparatur unterscheidet sich vom klassischen Bissumstellungskon- zept nach Herbst (1905) hauptsächlich durch die stufenweise Vorverlagerung des Unter - kiefers bzw. Aktivierungen in mehreren klei- nen Etappen statt einer einmaligen Vorverla- gerung (one step jumping). Aktuelle morphologische, histologische und magnetresonanz-tomografische Untersu- chungen8, 23 zeigen fast übereinstimmend die Einzigartigkeit des Kiefergelenks: So besitzt es nicht nur einen besonders aktiven avasku- lären Faserknorpel mit hoher Proliferations- kapazität,9, 10 sondern ist zudem in der Lage, sich zu remodellieren und zu adaptieren – in Grenzen sogar bei erwachsenen Patienten23 (Abb. 6). Dadurch ist die klassische Behand- lungseinschränkung auf wachsende Patienten überholt, obwohl der Behandlungsanfang vor- zugsweise während der pubertären Wachs- tumsphase bzw. nach Durchbruch der zweiten Molaren gewählt werden sollte. Eine Frühbe- handlung sollte aufgrund der Verankerungs- problematik und der Behandlungsdauer nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Das Konzept der progressiven Bissumstellung basiert auf drei Grundsätzen: Passive Kondylusvorwanderung/ Drift Eine passive Kondylusvorwanderung/Um- stellung durch eine Dekompressionstherapie des Kiefergelenkes (AquaSplint, Abb. 7) ist a b c Abb. 6a: Die Kiefergelenkadaptation besteht aus condylus capping und fossa shifting. – Abb. 6b, c: Kiefergelenkadaptation drei Monate nach der Unterkiefervorverlagerung mit der SUS² (b) und nach sechs Monaten (c). KOMPENDIUM 2013 I 07

Abb. 11a Abb. 11b Abb. 12a Abb. 12b Abb. 12c Abb. 13a Abb. 13b I E G E Z N A Klasse-II/III-Feder (cid:114)(cid:1) (cid:41)(cid:80)(cid:73)(cid:70)(cid:83)(cid:1)(cid:49)(cid:66)(cid:85)(cid:74)(cid:70)(cid:79)(cid:85)(cid:70)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:78)(cid:71)(cid:80)(cid:83)(cid:85) (cid:114)(cid:1) (cid:56)(cid:74)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:79)(cid:72)(cid:1)(cid:87)(cid:70)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:70)(cid:74)(cid:68)(cid:73)(cid:67)(cid:66)(cid:83)(cid:1)(cid:42)(cid:40)(cid:59) (cid:114)(cid:1) (cid:44)(cid:70)(cid:74)(cid:79)(cid:70)(cid:1)(cid:41)(cid:40)(cid:14)(cid:53)(cid:86)(cid:67)(cid:70)(cid:84)(cid:1)(cid:70)(cid:83)(cid:71)(cid:80)(cid:83)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:77)(cid:74)(cid:68)(cid:73) (cid:114)(cid:1) (cid:47)(cid:74)(cid:53)(cid:74)(cid:1)(cid:39)(cid:70)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:79)(cid:1)(cid:74)(cid:79)(cid:1)(cid:24)(cid:1)(cid:86)(cid:79)(cid:69)(cid:1)(cid:18)(cid:17)(cid:1)(cid:78)(cid:78)(cid:1)(cid:45)(cid:197)(cid:79)(cid:72)(cid:70) (cid:114)(cid:1) (cid:38)(cid:74)(cid:79)(cid:71)(cid:66)(cid:68)(cid:73)(cid:70)(cid:1)(cid:41)(cid:66)(cid:79)(cid:69)(cid:73)(cid:66)(cid:67)(cid:86)(cid:79)(cid:72) Bogenverbindungen aufschieben Abb. 14a Abb. 14b Abb. 11a, b: Klasse II im Molarenbereich beidseits. – Abb. 12a–c: Die erreichte okklusale Rehabilitation nach ca. 14 Monaten Behandlungsdauer. – Abb. 13a, b: Behandlungsende (provisorische Marylandbrücke Regio 12). – Abb. 14a, b: Positive Profilveränderungen bzw. Harmonisierung. Die Profil- und Fernröntgenseitenaufnahmen (Abb. 14, 9) zeigen, dass eine Harmo nisierung der Bisslage und des Profils mit o.g. Konzept mit einem akzeptablen zeitli chen und thera- peutischen Aufwand erreicht werden kann. Merkmale der SUS² Nach Positionieren der Bogenverbindungen den Bogen einligieren ö eine universale Größe für rechts und links, auch bei Extraktionsfällen ö zwei unterschiedliche Effekte: Abb. 15:Unten im Bild: die SUS² aktiviert (Lieferzustand/Standard), oben: SUS²-Scharnier nach der Deaktivierung mit dem Sechskantschlüssel. NiTi-Feder aufstecken, mit Inbusschraube befestigen Vertrieb über: I m S chröder 43 D - 75228 Ispringen Tel + 49 7231 800 8906 FAX + 49 7231 800 8907 info@WorldofOr thodontics.de w w w.WorldofOr thodontics.de © 2013 St. Louis, MO 63074.All rights reserved. CS-2000® patent #6719557. Pivot with slotted base patent #6036488

SUS2 Kurzvita Dr. Aladin Sabbagh [Autoreninfo] Adresse Dr. Aladin Sabbagh Apothekergasse 2 91054 Erlangen Tel.: 09131 53022-0 Fax: 09131 53022-22 info@sabbagh64.com www.sabbagh64.com b a c Abb. 19a–c: Die progressive Bissumstellung durch die SUS² als Alternative zur chirurgischen Korrektur. kant vergrößert hat. Dagegen holt der Oberkie- fer sein schon gehemmtes Wachstum teilweise nach. Das führt zu einer Vergrößerung des SNA- Winkels. Eine leichte Retrusion der UK-Inzisivi führte zu einer Vergrößerung des Overbite und Overjet. Um diesen Rezidivtendenzen entge - genzuwirken, haben sich die progressive Be- handlungsweise in der Super Klasse I/Kopfbiss - position, die lange Retention sowie ein festsit- zender Frontzahnretainer sehr bewährt. Eine weitere wichtige Säule der Stabilität stellt bekanntlich eine gesicherte Interkuspidation dar. Die SUS² lässt Multiband-Behandlung und Vorverlagerung des UK gleichzeitig zu. Die dadurch erreichte Interkuspidation minimiert die Rezidivgefahr im Gegensatz zu klassischen Herbst-Scharnieren, wo eine gleichzeitige Feineinstellung der Okklusion mit einer Mul- tiband-Apparatur nur bedingt möglich ist. Die anschließende Multiband-Behandlung ver- längert die Therapiedauer und muss gleichzei- tig die erreichte Klasse I-Position durch Klasse II-Gummizüge stabilisieren. Dafür ist eine ent- sprechende Mitarbeit des Patienten unum- gänglich und leider nicht immer vorhanden. Kontraindikationen ö starke Protrusion bzw. Engstand im Unter- kiefer-Frontzahnbereich ö große vordere Gesichtshöhe, Gummy Smile ö mangelhafte Mundhygiene Zusammenfassung Die festsitzende Klasse II-Technik hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten zu einer effek - tiven und praktischen Behandlungsmethode entwickelt. In vielen Fällen ist sie sogar kiefer- gelenkfreundlicher und mit weniger Kosten und Risiken verbunden. Sie ermöglicht eine kooperationsunabhängige Therapie ohne Ex - traktion oder dysgnathe Chirurgie. Die besondere Berücksichtigung des Kiefer- gelenkes durch das Konzept der progressiven Bissumstellung ermöglicht eine bessere funk- tionelle Harmonisierung des gesamten cra- niomandibulären Systems und reduziert dank der stufenweisen Unterkiefervorverlagerung sowie der verbesserten Retentionstechnik den zeitlichen und technischen Aufwand sowie die Gefahr von Rezidiven. Die im Beitrag hochgestellten Zahlen bezie- hen sich auf Literaturangaben, die beim Autor angefordert werden können. DENTAURUM GmbH & Co. KG, Ispringen, www.dentaurum.de Abb. 20 Abb. 21a Abb. 21b Abb. 20:SUS² mit einer Miniimplantat-Ver- ankerung (tomas® Pin, Fa. Dentaurum). – Abb. 21a, b: Eine L-Biegung zwischen UK 2 und UK 3 ermöglicht die Aufnahme des Bo- genadapters der SUS² in Extraktionsfällen. KOMPENDIUM 2013 I 11

Herbst & Minipins Abb. 3a–e:FRS vor Therapiebeginn (a) und am Ende der Behandlung mit ei- nem bracketgetragenen Herbst-Deri- vat (b). Der Behandlungsbeginn zeigt eine Distalbisslage sowie einen Tief- biss (c–e). gen zu nennen, der Bänder, gegossene Splints oder alterna- tiv Stahlkronen der ipsi- und kontralateralen Seite verbindet.19, 22, 23 Eine weitere Strategie, der unerwünschten Proklination der mandibulären Schnei de - zäh ne zu begegnen, ist eine distalere Ein - leitung der Kraft. Dies wurde zum Beispiel beim Functional Mandibular Advancer (Fa. FORESTADENT, Pforzheim)* realisiert. Der Functional Mandibular Advancer (FMA) be- steht aus Vorschubstegen und bilateralen Gleitebenen, die an gegossenen Schienen oder konfektionierten Prämolaren- und Mo- larenbändern angebracht werden.24, 25 a c e b d f Abb. 4a–f: Behandlungsbeginn (a, b). Bracketgetragenes Herbst-Derivat mit Minischraubenverankerung (c, d). Patient in der Retentionsphase mit einer Klasse I-Relation im Eckzahn- und Molarenbereich (e, f). KOMPENDIUM 2013 I 13 Welche Auswirkungen hat die Proklination? Strategien zur Vermeidung der unerwünschten Proklination Minipins zur skelettalen Veran- kerung der Herbst-Apparatur? Eine weitere Strategie ist der Einsatz von Minipins zur zusätzlichen skelettalen Veran- kerung der Herbst-Apparatur, die als rigide (Drahtligatur) oder eher elastisch („aktives Laceback“ = Drahtligatur mit Elasticring) ausgeführt sein kann. Hierzu existieren je- doch nur Beschreibungen einzelner Fälle. Eine Proklination der mandibulären Inzisivi war aber auch trotz skelettaler Verankerung nicht gänzlich zu vermeiden.26 Fällt die Ent- scheidung zugunsten einer Minipin-Inser- tion, sollte eine relativ sichere Region mit hoher Erfolgs- und Überlebensrate Verwen- dung finden. Es existieren verschiedene Strategien, diesem unvermeidlichen Nebeneffekt entge genzu - wirken. Dies kann über lingualen Kronen - torque erfolgen, der entweder über den nega - tiven (lingualen) Torque der Schneidezahn- brackets18–21 oder alternativ über den einge- gliederten (starken) Stahlbogen appliziert werden kann19, der distal (i.d.R. des ersten Molaren) mit einem Cinch-Back versehen wird. Als weitere Option ist der Lingualbo - a b c d e Eine Proklination der mandibulären Inzi- sivi interferiert in erster Linie mit dem therapeutischen Ziel, die Retroposition des Unter kiefers zu korrigieren. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die eingeschränkte Ästhetik exzessiv proklinierter Frontzähne. Die Frage, inwieweit eine therapeutisch in- duzierte Proklination der mandibulären Schneidezähne zu gingivaler Rezession führt und ob diese überhaupt kieferortho- pädische Ursachen hat, wird in der Literatur teilweise sehr unterschiedlich bewertet.11–15 Als Faktoren, die einen Einfluss zur Ausbil- dung gingivaler Rezessionen haben könn- ten, werden zum Beispiel der gingivale Biotyp, eine schmale Symphyse, schlechte Mundhygiene oder auch eine inadäquate traumatische Zahnputztechnik genannt.16, 17 In einer systematischen Übersichtsarbeit kamen Joss-Vasalli und Mitarbeiter12 zu dem Ergebnis, dass das Ausmaß der gingivalen Rezessionen in Studien mit statistisch sig- nifikanten Unterschieden zwischen prokli- nierten und nicht proklinierten Schneide- zähnen gering und die daraus resultierende klinische Konsequenz fraglich sei. Die Au- toren bemerkten, dass die in ihrer Arbeit inkludierten Studien einen niedrigen Evi- denzgrad aufwiesen und mahnten daher zur Vorsicht bei der Bewertung der Ergeb- nisse.

HERBST Klasse II Behandlung. Sicher. Bewährt. Effektiv. Herbst I auf Bändern Das Dentaurum-Programm umfasst vier Varianten des bewährten Herbst Retentionsscharniers. Allen Varianten gemeinsam ist die sehr gute Verarbeitung der Materialien. Auch unter großen Belastungen garantiert Dentaurum ausreichend Sicherheitsreserven für eine effektive Therapie. Durch die direkte Befestigung an den Zähnen übt dieses Behandlungs gerät, auch ohne Mitarbeit des Patienten, 24 h am Tag seine Kraft aus und führt daher schon nach kurzer Tragedauer zu einem sichtbaren Behandlungs ergebnis. Innensechskantschraube für Herbst I F-Sockel (konkave Form) für Herbst I Turnstraße 31 I 75228 Ispringen I Germany I Telefon + 49 72 31 / 803 - 0 I Fax + 49 72 31 / 803 - 295 www.dentaurum.de I info@dentaurum.de

BioBiteCorrector® (BBC) Abb. 4a Abb. 4d Abb. 3a Abb. 4b Abb. 3b Abb. 4c Abb. 4e bung des Unterkiefers um 6mm nach rechts und einen lateralen Kreuzbiss rechts. Die Ok- klusion rechts beträgt ¾PB distal, links ½PB distal (Abb. 2a–e). Begonnen wurde die Behandlung mit einer transversalen Dehnung, welche mithilfe einer Gaumennahterweiterungsapparatur (nicht chirurgisch) durchgeführt wurde. Die GNE- Therapie fand im Zeitraum von dreieinhalb Monaten statt. Anschließend kam es zum Einsatz einer Mul- tibracket-Apparatur mit Transpalatinalbogen. Die Zahnbögen wurden hierbei innerhalb von acht Monaten bis auf einen 0.019⬙ x 0.025⬙ Stahlbogen ausgeformt. Die Mindestdimen- sion für den Einsatz des BBC beträgt 0.017⬙ x 0.025⬙ (Stahlbogen). Da das System keinerlei Biegungen im Stahlbogen (beispielsweise im UK-Eckzahnbereich) verlangt, konnte hier ei - ne klassische Straight-Wire-Technik ange- wandt werden (Abb. 4a–e). Nachdem die klinischen Voraussetzungen ge- schaffen waren, wurde der BBC installiert. Die- ser ist vollständig aus Titan gefertigt und wird in zwei Größen angeboten. Im vorliegenden Patientenbeispiel wurde die Größe „Standard“ verwendet, da es sich um einen Non-Extrak- tionsfall handelte. Für Extraktionsfälle steht hingegen die Größe „Small“ zur Verfügung. Die Apparatur wird vollständig vormontiert geliefert und muss daher nicht aus diversen Einzelteilen zusammengebaut werden. Dies erleichtert die Handhabung und verkürzt zu- dem die „Stuhlzeit“, da eine Größenauswahl im eigentlichen Sinne mit Vermessen einer Distanz, Kürzen der Schar- niere, Zusammenbau der Apparatur etc. nicht stattfindet. Das Gerät wird mesial des ersten Molaren ver- schraubt und nicht distal des ersten Oberkie- fermolaren befestigt (Abb. 5a). Dies hat den großen Vorteil, dass der zweite Molar nicht durchgebrochen sein muss, um die Apparatur eingliedern zu können. Klinisch zeigt sich, dass der mesiale Ansatz vom ersten Oberkiefermo- laren einen hohen Patientenkomfort gewähr- leistet und es sehr selten zu Schleimhautirri - tationen kommt. Der mesiale Ansatzpunkt mit der daraus resul- tierenden kurzen Scharnierlänge führt dazu, dass beim BBC ein Mehrfach-Teleskop ver- wendet wird (Abb. 5b). Dies ermöglicht eine weite Mundöffnung, ohne dabei je- doch die Funktion des Scharniers zu beeinträchtigen. Würde hinge- gen ein klassisches Scharnier von OK mesial 6 zu UK mesial 4 einge- setzt, bestünde aufgrund der ge - ringen Distanz die Möglichkeit eines nicht selten auftretenden „Aushängens“ der Apparatur. Aufgrund seiner Konstruktion kann das Mehrfach-Teleskop des BioBiteCorrector nicht aus den Führungsrohren gleiten, wodurch die Funktionsfähigkeit der Apparatur zu kei- Abb. 5b Abb. 5a Abb. 5c ner Zeit beeinträchtigt wird. Das Funktionsprinzip des BBC ent- spricht dem des klassischen Herbst - Scharniers, das heißt, nach Einset- zen der Apparatur besteht für den KOMPENDIUM 2013 I 17

Abb. 9a Abb. 9b Abb. 9c BioBiteCorrector® (BBC) Fazit Mithilfe des BioBiteCorrector können selbst stark ausgeprägte Angle-Klasse II-Fälle gut be- handelt werden. Durch das Herbst-Funktions- prinzip ist dabei ein hohes Maß an Vorhersag- barkeit des Therapieziels erreichbar. Auch bei der Behandlung erwachsener Patien- ten mithilfe des BBC konnten in unserer Praxis gute Ergebnisse erzielt werden. Dennoch stellt die Erwachsenenbehandlung hierbei keinen Regelfall dar und sollte daher dem erfahrenen Herbst-Behandler vorbehalten sein. *Fa. BBC-Orthotec GmbH, www.bio-bite- corrector.de Kurzvita Abb. 10a Abb. 10b Wiederbefestigen ein Stück Stahlbogen ein - gespannt (Abb. 7b). Durch dieses Vorgehen kann das wieder zu befestigende Bracket sehr präzise am Bracketslot der beiden Nachbar- zähne ausgerichtet werden. Wie bei einer klassischen Herbst-Therapie wird der BBC etwa sechs Monate getragen. Im dar- gestellten Fall waren es 7,5 Monate. Die etwas längere Tragedauer ist bei diesem Fall auf das Ausmaß der Kieferfehlstellung sowie das ab- geschlossene Wachstum der Patientin zurück- zuführen. Nach Entfernung des BBC trug die Patientin Klasse II-Gummizüge (UK 5er und 4er, zum OK 3er). Nach 7,5 Monaten erfolgte das Debonding der Multibracket-Apparatur (Abb. 8 bis 10). Um Rezidive auszuschließen, wird empfohlen, die Multibracket-Apparatur frühestens sechs Monate nach erfolgter BBC-Therapie zu ent- fernen. Die Überstellung der Distalbisslage ist – wie bei Einsatz einer klassischen Herbst-Appa - ratur auch – durch eine Kombination von ske- lettalen und dentoalveolären Effekten nach- zuvollziehen. Die Überlagerung der Röntgen- bilder (Abb. 11a, b) zeigt eine leichte Intrusion der oberen Molaren und eine Extrusion der unteren Molaren. Die erwartete Protrusion der Unterkieferfront nach der Behandlung hat bei diesem Patientenfall nicht stattgefunden. Dr. Enrico Pasin [Autoreninfo] Adresse Dr. Enrico Pasin Fachzahnarzt für Kieferorthopädie Innsbrucker Str. 2 83435 Bad Reichenhall Tel.: 08651 9650099 info@bio-bite-corrector.de www.bio-bite-corrector.de Abb. 11a Abb. 11b KOMPENDIUM 2013 I 19

Lingualtechnik und Beneslider 1. Bei ausgeprägtem Platzmangel im Oberkiefer (Platzbeschaffung vor Nivellierung erforderlich, siehe Tabelle) 1a: Erst-Kleben-Methode (siehe auch Fall 1) Hier erfolgt die Präzionsabdrucknahme für die Bracket- und Klebetray-Herstellung vor der Molarendistalisierung. Bei diesem Vor- gehen werden die Brackets und der Bene - Abb. 2 Abb. 3a Abb. 3b druckkappen (Abb. 2 [C]) und Laborimplanta- ten (Abb. 2 [B]). Die Kontrolle und Nachaktivierung des Bene - sliders erfolgt alle vier bis sechs Wochen. Da die Prämolaren und Eckzähne über die transdenta- len Fasern mit den zu distalisierenden Molaren verbunden sind, wandern diese ebenfalls nach distal und es entstehen viele kleine Lücken. Nach Distalisierung kann der Beneslider bei der sich anschließenden Retraktion der Front zur Verankerung der Molaren verwendet wer- den. Hervorzuheben ist, dass die Bögen wäh- rend der Front-Retraktionsphase im Seiten- zahnbereich gerade sein müssen (wie bei ei- nem Extraktionsfall). Dies sollte bei der Bestel- lung der Lingualapparaturen beachtet werden. FALLBEISPIEL 1 (Abb. 4–17) Bei der Verwendung von direkt ge- klebten bukkalen Brackets erfolgt die Bebänderung der restlichen Zäh ne erst kurz vor dem Distalisie- rungsende. Linguale Brackets wer- den jedoch in der Regel indirekt, d. h. mittels einer Schiene (Klebetray) geklebt. Es muss berücksichtigt werden, dass bei der Dis- talisierung von Molaren fast alle Zähne auf- grund der interdentalen Fasern mehr oder weniger mit nach distal wandern. Ein vor Dis- talisierung genommener Abdruck würde also in einem Klebetray resultieren, welches nach Distalisierung nicht mehr passt. Um diese Problematik zu vermeiden, kommen drei ver- schiedene Vorgehensweisen infrage: Abb. 2: Benefit-System: Mini-Implantat (A), Laborimplantat (B), Abdruckkappe (C), Abutments: Abutment mit Schlitz (D), Standard-Abutment (E), Abutment mit Bracket (F), Abutment mit Bogen (0,8 oder 1,1 mm) (G), Beneplate mit Bogen (0,8 mm oder 1,1 mm) (H), Fixierschräubchen für die Beneplate (I), Schraubenzieher zur Fixierung von Abutment und Fixier- schräubchen (J). – Abb. 3a, b: Kopplung vom Beneslider zum Molaren mittels Palatinalschlössern beim IncognitoTM-System (a) und bei Lingualbrackets der Firma Ormco (b). slider gleichzeitig eingesetzt. Der erste Ni- vellierungsbogen wird jedoch erst nach Platzbeschaffung durch Distalisierung ein- gesetzt. Nachteilig ist, dass Brackets bei Lockerung in der Distalisierungsphase verloren ge- hen können, da sie nicht an einem Bogen fixiert sind. Durch das Einbringen einer Achterligatur kann dies jedoch vermieden werden. Abb. 4a Abb. 4b Abb. 5a Abb. 4d Abb. 4c Abb. 4e Abb. 5b Abb. 4a–e; 5a, b: 31-jähriger Patient mit einer linksseitigen Aufwanderung der Seitenzähne im Oberkiefer sowie einer Frontmittenverschiebung nach rechts. KOMPENDIUM 2013 I 21

Abb. 13: Im OPG erkennt man eine körperliche Distalisierung von 27. – Abb. 14: Zustand nach Nivellierung und ausreichender Distalisierung. – Abb. 15: Der Beneslider während der Prämola- ren- und Front-Retraktionsphase. Hier wurden auch bukkale Tubes geklebt, um 28 aufzurichten. Abb. 16a–f; 17: Abschluss- befund mit einer Klasse I-Verzahnung auch im 2. Quadranten. Lingualtechnik und Beneslider 2 x 9 mm). Nach sechs Monaten zeigte sich eine Lücke von 2 bis 3 mm (Abb. 12). Im OPG ist eine nahezu körperliche Distalisierung von 27 nachweisbar, die sich als ausreichend er- wies, um nun den ersten Nivellierungsbogen einzugliedern (Abb. 13). Abbildung 14 zeigt den Zustand nach erfolgter Nivellierung und ausreichender Distalisierung. Der Beneslider diente während der Prämolaren- und Front- Retraktionsphase zur Verankerung der Mo - laren (Abb. 15). Nach Retraktion der Zähne im 2. Quadranten erfolgten das Finishing sowie die Entbänderung. Man erkennt beim Ab- schlussbefund eine Klasse I-Verzahnung auch im 2. Quadranten (Abb. 16, 17). Fall 2: Beidseitige Distalisierung und gleichzeitige Molarenintrusion Dargestellt wird der Therapieverlauf einer 38-jährigen Patientin (Abb. 18 bis 27). Auf- grund der Angle-Klasse II und des offenen Bisses wurde ihr ein kombiniert kieferortho- pädisch-kieferchirurgisches Vorgehen emp- fohlen, welches jedoch von der Patientin ab- gelehnt wurde. Wegen der Protrusion der Oberkieferfrontzähne war zur Kompensation der Klasse II-Okklusion die Distalisierung der Oberkieferzähne sinnvoll. Zur Korrektur des offenen Bisses sollten die Oberkiefermolaren jedoch zusätzlich noch intrudiert werden, es erfolgte daher eine Angulation der Füh- rungsarme des Benesliders (Abb. 1b, 21b). Bei Mo larenintrusion ist eine Autorotation des Un terkiefers zu erwarten, die bei einer Klas - se II-Korrektur erwünscht ist. Die Patientin wünschte eine unsichtbare kieferorthopä - dische Behandlung im Oberkiefer. Die Thera- pieplanung sah also eine beidseitige Distali- sierung und Molaren intrusion mittels Bene - slider in Kombination mit einer individuellen Lingualapparatur (IncognitoTM)** im Oberkiefer und keramischen Brackets im Unterkiefer vor. Wegen des geringen Platzmangels im Ober- kiefer war es möglich, Distalisierung und Ni- vellierung gleichzeitig zu starten. Die Behand- lung begann also mit dem Kleben der lingua- len Apparatur, anschließender simultaner Nivellierung und Distalisierung. Nach drei Monaten ist die Nivellierungsphase beendet (Abb. 22). Nach sechs Monaten sind die Molaren ausrei- chend distalisiert und intrudiert (Abb. 23), und Abb. 13 Abb. 14 Abb. 15 Abb. 16a Abb. 16b Abb. 16e Abb. 16c Abb. 16d Abb. 16f Abb. 17 KOMPENDIUM 2013 I 23

Lingualtechnik und Beneslider Abb. 26a Abb. 26b Abb. 26e Abb. 26c a b Abb. 26d Abb. 26f Abb. 26a–f: Zustand nach Entbänderung; 27 jedoch noch etwas zu weit palatinal stehend. Abb. 27a, b: Beneplate mit einem einseitig abge- schnittenen 0,8-mm-Bogen vor (a) und nach (b) Buk- kalbewegung von 27. Diskussion Der Beneslider lässt sich ohne großen tech- nischen Aufwand in die Lingualtechnik in- tegrieren, es ist lediglich ein zusätzliches TPA-Molarenschloss erforderlich. Neben der zusätzlichen Möglichkeit der vertikalen Kontrolle (z. B. Molarenintrusion) zeichnet Kurzvita Prof. Dr. Benedict Wilmes [Autoreninfo] Univ.-Prof. Dr. Dieter Drescher [Autoreninfo] sich der Beneslider durch eine gute kör - perliche Führung der Molaren aus. Der Vergleich von prä- und posttherapeuti- schen Fernröntgenseiten-Analysen ergab eine durchschnittliche Molarenkippung von weniger als 2 Grad.2 Bei anderen Mecha - niken wurden Molarenkippungen bis zu 20 Grad gemessen.7 Diese körperliche Dis- talisierung führt jedoch bei der Verwen- dung der üblichen 240-g-Federn zu einer relativ langen Distalisierungszeit von acht bis zehn Monaten für ca. 4 bis 5 mm.2 Bei Patienten mit bereits durchgebrochenen zweiten Molaren empfiehlt sich daher die Applikation von höheren Distalisierungs- kräften von 500 g, wobei die volle Aktivie- rung dann frühestens zwei Monate nach der Implantatinsertion erfolgen sollte. Die complianceunabhängige Molarendis- talisierung unter Verwendung von Mini- Implantaten hat sich bei korrekter Indika- tionsstellung als bewährte Methode zur Korrektur einer Klasse II-Verzahnung er- wiesen. Die Erfolgsprognose der Mini-Im- plantate im anterioren Gaumen ist als sehr hoch einzustufen. In einer Studie, die die Erfolgsrate bei der Behandlung mit diesem Gerät analysierte, lag die Lockerungsquote der Mini-Implantate bei der Verwendung von 164 Beneslider-Distalisierungsappa- raturen bei 3,9 Prozent.5 * Fa. PSM, Vertrieb über dentalline (www. dentalline. de) ** Fa. 3M Unitek (www. 3munitek.de) Literaturliste Adresse Prof. Dr. Benedict Wilmes Kieferorthopäde, Oralchirurg Ltd. Oberarzt und stellv. Direktor Poliklink für Kieferorthopädie Westdeutsche Kieferklinik, UKD Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Tel.: 0211 8118671 Fax: 0211 8119510 wilmes@med.uni-duesseldorf.de www.uniklinik-duesseldorf.de/ kieferorthopaedie KOMPENDIUM 2013 I 25

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Herbst bei Erwachsenen ist eine Verkleinerung der Gesichtspro fil - kon ve xität wie bei Jugendlichen nachweis- bar.21 Ein weiterer Vorteil gegenüber dysgnathie- chirurgischen Interventionen wie auch ge gen - über der Extraktionstherapie ist allgemein und insbesondere bei Angle-Klasse II/2-Fäl- len mit einer retralen Zwangsführungskom- ponente der positive Einfluss der Herbst-The- rapie bei Kiefergelenkerkrankungen durch die schrittweise Vorverlagerung des Unterkie- fers. Der Unterkiefer wird zwar zunächst in einem ersten Schritt in Kopfbissrelation zum Oberkiefer eingestellt, doch durch Ak tivierung der Teleskopstangen durch aufschiebbare Distanzhülsen während der Therapie wird er noch weiter nach anterior geführt (Abb. 15). Entgegen der Fixierung der Kiefergelenke bei der operativen Methode und der damit mög - licherweise verbundenen Beibehaltung der prätherapeutischen unphysiologischen Kiefer- gelenksituation kann es während der Herbst- Abb. 11a Abb. 11b Abb. 11c Abb. 11d Abb. 8 bis 14: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/1-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn (Abb. 8 bis 10), bei Einsetzen der Apparatur (Abb. 11a, b), nach vier Monaten (Abb. 11c, d), während MB-Phase (Abb. 11e, f) und nach 1,5- jähriger Retentionsphase (Abb. 12 bis 14). Die aktive Be- handlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate. Behandlung zu Adaptationsvorgängen im Kie - fergelenk kommen, sodass die Möglichkeit besteht, eine Diskusverlagerung positiv zu beeinflussen. Es finden unter der Herbst- The rapie Remodellationsprozesse an Diskus, Fossa und Kondylus statt (Abb. 16). Somit stel- len craniomandibuläre Dysfunk tionen auf keinen Fall eine Kontraindikation für eine Herbst-Behandlung dar. Vielmehr begünstigt Abb. 11e Abb. 11f die Therapie die Rehabilitation der Kiefergelenksituation.21–24 Beim Einsatz der Herbst-Apparatur bei Erwachsenen orientieren wir uns weit- gehend an der Behandlungsroutine bei Ju- gendlichen, nur die Verweildauer in situ ist verlängert. Durch Veränderung des Geräte - designs und Modifikation der industriell her- gestellten Teleskopstangen und -rohre können wir unseren Patienten eine nahezu uneinge- schränkte Lateralbewegung ermöglichen, was einen enor men Gewinn an Tragekomfort zur Folge hat, die Akzeptanz für die Therapie er- höht und die spätere Entfernung der Appa - ratur erleichtert. Diese Modifikation geschieht durch reduzierende Veränderungen am Be- festigungssockel und durch Vergrößerungen der Befestigungs ösen von Teleskopstange und -rohr (Abb. 17). Die gegossene Herbst- Apparatur wird in unserer Praxis generell aus einer nickelfreien Aufbrennlegierung herge- stellt. Diese minimiert das Risiko allergi- scher Reaktionen und ist durch die gerin - ge re Vickershärte im Vergleich zur klassischen CoCrMb-Legierung deutlich besser und feiner auszuarbeiten. Abb. 12a Abb. 12b Abb. 12c Abb. 13a Abb. 13b Abb. 14a Abb. 14b Abb. 14c Abb. 14d Abb. 14e KOMPENDIUM 2013 I 29

Herbst bei Erwachsenen Abb. 18: Standard-Herbst-Apparatur bei einem 22-jährigen Patient in situ. – Abb. 19: Der linguale Verbindungsbügel soll die unteren Frontzähne nicht berühren. – Abb. 20: Die grazile Fassung der Eckzähne erleichtert die spätere Entfernung. – Abb. 21: Einzeitige Klasse II/2-Therapie ohne Vor- behandlung des Oberkiefers. –Abb. 22:Die Rezidiv- prophylaxe wird durch Lückenbildung zwischen Eckzähnen und Prämolaren und eine moderate Klasse III-Relation erreicht. – Abb. 23: Brackets während der Herbst-Phase in beiden Kiefern nach Extraktion des Zahnes 41. Apparatur zur alleinigen Bisskorrektur wie vorher beschrieben, demzufolge ohne Bra- ckets im Oberkiefer (Abb. 25). Um eine Bukkalrotation im anterioren Be- reich der Oberkieferschienen durch die distal exzentrische Kraft der Teleskoprohre zu un - terbinden, kombinieren wir die Herbst-Appa- ratur mit einem Transpalatinalbogen (Abb. 26), der passiv gebogen und befestigt wird. Bei transversalen Diskrepanzen kann dieser ge- gebenenfalls aktiviert werden. Nach Errei- chen der gewünschten Bisslagekorrektur in- klusive der Überkorrektur durch Lückenbil- dung werden aufgrund der Produktionszeit der Lingualbrackets bis zu deren Einsatz Re- tentionsschienen getragen, für die ähnlich dem TwinBlock nach Clark eine Verschlüsse- lung ist (Abb. 27). Starke Einzelzahnabweichungen werden bei der Schienenherstellung so aus- geblockt, dass trotzdem eine Sicherung der Zahnstellung bis zum Eingliedern der Lingual- brackets gewährleistet ist. Nach deren Einglie- derung erfolgt die Feinkorrektur (Abb. 28). Ist die Overjetkorrektur aus Sicht des Patien- ten eher sekundär, ist diese aber im Rahmen der Therapieplanung vorgesehen, können die Lingualbrackets auch als erste Therapiemaß- nahme eingegliedert werden, um dann nach in Kopfbissrelation vorgegeben Abb. 21 Abb. 22 Abb. 23 Ausformen der Kiefer gemäß vorgegebenem Set-up die Bisslagekorrektur hintenan zu stellen. Hier orientieren wir uns ebenfalls an dem durch den Hersteller der Lingualbrackets vorgegebenen Protokoll und kombinieren die Herbstteleskopstangen und -rohre über ge- gossene Befestigungsbänder an den unteren Eckzähnen und den oberen ersten Molaren mit der lingualen Apparatur (Abb. 29). In den letzten Jahren konnten wir in unserer Praxis weit mehr als 100 Erwachsene im Alter zwischen 20 und 55 Jahren mit der Herbst- Apparatur behandeln, trotz allgemeinen An- stieges der Anzahl kombiniert kieferorthopä- disch-kieferchirurgischer Behandlungsfälle Abb. 25 Abb. 26 Abb. 18 Abb. 19 Abb. 20 weilzeit der Herbst-Apparatur sinnvoll auch für die Therapie im Unterkiefer genutzt werden. In der zweiten Phase der Behandlung nach Entfernung der Herbst-Apparatur erfolgt die Feinkorrektur mit einer komplettierten Multi- bracket-Apparatur in Ober- und Unterkiefer (Abb. 24c, d). Äußert der Patient den Wunsch nach lingua- len Behandlungsalternativen, hängt die wei- tere Verfahrensweise in unserer Praxis da- von ab, welche Gründe für den Patienten für eine Therapie ausschlaggebend waren. Ist es subjektiv der vergrößerte Overjet, den der Patient als primäre Behandlungsindikation angibt, verwenden wir die gegossene Herbst- a c b d Abb. 24a–d: 43-jährige Patientin mit asymmetrischer Angle-Klasse II/1-Dys - g nathie (a), totaler Diskusverlagerung links und massiven Beschwerden bei Mundöffnung und Mastikation. Nach Herbst-Phase (b) erfolgt in der 2. Phase die Feinkorrektur (c, d). Zu diesem Zeitpunkt ist die Patientin völlig beschwerdefrei. Abb. 27 Abb. 25: Herbst-Apparatur als alleiniges Therapiemit- tel ohne Brackets. – Abb. 26: Transpalatinalbogen zur Rotationskontrolle der OK- Schienen. – Abb. 27: In Kopf- biss verschlüsselte Reten- tionsschienen vor Eingliede- rung der Lingualbrackets. KOMPENDIUM 2013 I 31

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Carrière Distalizer® Abb. 5 fer nach vorn bringen und gleichzeitig eine molare Distalisation realisieren. All diese Apparaturen ha- ben eines gemeinsam: die Distalisation der oberen Molaren als eine Einheit. Die Ausnahme bildet hierbei die Cetlin-Platte, welche durch ihre Herausnehmbarkeit die Distalisation der obe- ren Molaren fördert und die zweiten Prämola- ren aufgrund transseptaler Fasern zu einem gewissen Grad nach distal zieht. Nachdem die ersten Molaren distalisiert wur- den, müssen mithilfe erwähnter Apparaturen die oberen Prämolaren und Eckzähne entspre- chend einer bestimmten Abfolge von Zahnbe- wegungen distalisiert werden, bis sie mit den oberen Molaren in Kontakt sind. Diese Bewe- gungssequenz erfordert eine längere Behand- lungsdauer und spielt eine Rolle hinsichtlich eines möglichen Verankerungsverlusts bei einem mesialen Driften der Molaren in den bereits geschaffenen Raum. Im vorliegenden Artikel wird eine Apparatur vorgestellt, welche die Gruppe der posterioren Zähne als einen von den oberen Eckzähnen bis zu den oberen Molaren reichenden Block innerhalb einer Phase distalisiert. Nach der Distalisation des bukkalen Segments ist eine Position erreicht, die als „Klasse I-Plattform“ bezeichnet wird. Von dieser Stufe an kann der Fall schließlich mithilfe einer Behandlungs- technik nach Wahl abgeschlossen werden. Der im Folgenden erläuterte Carrière Distalizer®* kann dabei als eine Art „Einweg-Behand- lungsstarter“ betrachtet werden. Klasse I-Plattform Wir definieren die Klasse I-Plattform als „Be- ziehung zwischen zwei Zahnbögen, bei der die okklusale Ebene zwischen den Molaren und Eckzähnen in Klasse I-Interkuspidationsstel- lung eine perfekte Übereinstimmung zeigt und gleichzeitig die zentrische Beziehung mit der zentrischen Okklusion übereinstimmt“. Diese eindeutige Position ist geeignet, um Extraktio- nen bei Klasse II-Fällen zu vermeiden (Abb. 3). Die oberste Priorität dieses Systems stellt die Korrektur der posterioren Okklusion in eine Klasse I-Plattform dar. Hauptfaktor hierbei ist die Kombination aus gleichzeitiger distaler Rotation, Aufrichtung und Distalisation der oberen Molaren inklusive der Prämolaren und Eckzähne als ein Block. Funktionelle Anforderungen Biomechanik Die ursprüngliche Absicht bei der Entwicklung des Dis- talizers war eine Vereinfachung der Funktionalität, wofür folgende Vorausset- zungen notwendig waren: 1. Distalisation der posterioren Segmente je- weils als Block 2. Erreichen einer univektoriellen Zahnbewe- gung 3. Eliminierung der inneren Binding-Kräfte, die bei konventionellen Distalisationssystemen mit jeder Aktivierung des Bogens auftreten 4. schwacher, gleichmäßiger Impuls 5. passive Apparatur, die ausschließlich durch Klasse II-Gummizüge aktiviert wird oder mithilfe von Temporary Anchorage Devices (TADs) verankert ist. Morphologie und Beschrei- bung der Apparatur Unsere Aufmerksamkeit galt der Anwendung natürlicher Kräfte mit der Absicht, sich dabei stark an der natürlichen Funktionalität zu orien- tieren. In der Natur hat jedes Element entspre- chend seiner jeweiligen Funktion ein besonde- res Design. Die Natur zu imitieren hat uns dabei einen Weg gezeigt, ein Design für eine minima- listisch doppelt-artikulierte Struktur zu finden. Hinsichtlich seiner Morphologie besitzt der Dis- talizer daher ein „nature objectified design“ – ein Design, bei dem die Natur selbst zum Designobjekt wurde. Der Distalizer stellt ein Ergebnis dieser Biomimetik dar (Abb. 4) und besteht aus zwei Teilen: Dem anterioren Segment: Dessen Pad wird auf den Eckzahn geklebt und ver- fügt über einen Haken für das Einhängen von Klasse II-Gummizügen. Distal wird es durch einen halbrunden Sektionsarm erweitert, der nach posterior mit einer leichten Kurve über die zwei oberen Prämolaren verläuft, welche schließlich in einer Gelenkkugel endet. Das pos- teriore Segment wird auf den Molaren geklebt. Eine Art Hülse beherbergt die Gelenkkugel bzw. den Kondylus. Beide Teile sind artikuliert und bewegen sich wie das menschliche Hüftgelenk. Bei der Entwicklung der Apparatur wurden statistische Messungen an unterschiedlich großen Zähnen vorgenommen und das Gerät entsprechend in mehreren Größen verfügbar hergestellt. Die konzeptionelle Herangehensweise an die Biomechanik beinhaltete die Entwicklung einer neuen Kategorie kieferorthopädischer Verschiebung unter Vermeidung des Binding- Effekts. Die Zähne werden dabei als unab- hängige, aber zusammenhängende Einheiten behandelt. Basierend darauf, wie sich Zähne spontan im Zahnbogen bewegen, werden sie kontrolliert mit leichten Kräften kieferortho- pädisch verschoben, wobei ihre jeweiligen Unterschiede und Unabhängigkeit voneinan- der gewahrt bleiben. Biomechanisch vereint die Apparatur zwei Teile, die durch ein Gelenk miteinander verbunden sind, sodass zwei komplett unterschiedliche Arten von Zahn - bewegungen umgesetzt werden können. Der Distalizer wird an den oberen Eckzähnen und oberen ersten Molaren befestigt. Beide Zähne nehmen jeweils unterschiedliche Po - sitionen im Zahnbogen ein und verlangen da- her eine individuelle Herangehensweise an ihre dentale Verschiebung. Der obere Eckzahn sollte entlang der Kante des Alveolarkamms bei Kontrolle der Inklination seiner Längsachse körperlich bewegt werden. Das anteriore Pad der Apparatur haftet dabei fest am Eckzahn. Es lenkt die Bewegung, ohne dabei den Winkel zwischen dem Arm der Apparatur und der Län- genachse des Eckzahns zu verändern. Für den oberen Molaren werden drei ver- schiedene Bewegungen miteinander kombi- Abb. 6 niert: die distale Rotation um die palatinale Wurzel, ei - ne kontrollierte dis- tale Verschiebung und die körperliche Distali- sation des Zahns, durch die eine distale Inklination der Molarenkrone verhindert wer- den soll. Dies geschieht mithilfe des posterio- ren Segments des Distalizers (Abb. 5, 6). Die Bewegung des Molaren unterscheidet sich qualitativ von der Bewegung des Eckzahns. Beide Bewegungen müssen entsprechend ih- rer funktionellen Umgebung unabhängig von- einander erfolgen, aber gleichzeitig müssen sie wiederum auf eine gewisse Weise miteinander verbunden sein, um als Gruppe eine gleiche Re- sonanz zu erzeugen. Die zwei oberen Prämola- ren werden kieferorthopädisch zwischen den oberen Eckzähnen und Molaren verschoben. KOMPENDIUM 2013 I 35

Carrière Distalizer® Abb. 10 Abb. 11 Anwendung von Klasse II- Gummizügen Tragedauer bei: a) Low-Angle-Fällen mit guter perioraler Mus- kelkraft: 24 Stunden, ausgenommen der Es- senszeit. Stärke: 6½ oz, 1/4⬙, stark. Im ersten Monat sollte der Austausch der Gummizüge alle acht Stunden erfolgen. 8½ oz, 1/16⬙, stark. Nach vier Wochen, Austausch der Gummizüge etwa aller acht Stunden. b) High-Angle-Fällen mit weniger perioraler Muskelkraft: 24 Stunden, ausgenommen der Essenszeit. Stärke: 6 ½ oz, 1/4⬙, stark. Aus- tausch der Gummizüge etwa alle acht Stun- den (Verankerungsquelle: tiefgezogene pas- sive Essix®-Schienen), (Abb. 11). Mögliche Verankerungsquellen für den Distalizer Sobald ein Fall für die Distalizer-Behandlung ausgewählt wurde, muss als nächstes über die Verankerungsquelle entschieden werden. Abhängig von den individuellen Erfordernis- sen des Falls kommen hierfür verschiedene Arten der Verankerung infrage. Essix®-Schienen im Unterkiefer Diese werden bevorzugt als Basis für das Ein- hängen von Klasse II-Gummizügen verwendet. Dabei ist eine Essix®-Folie Typ A (.04⬙ Stärke) ideal. Für das Einhängen der Gummizüge sollte ein normales Bukkalröhrchen mit einem mesi- alen Haken an den ersten oder wenn möglich zweiten unteren Molaren geklebt werden. Die- ser passt dann genau in ein Fenster, welches zuvor in das Essix®Material geschnitten wurde. Lingualbogen Der Lingualbogen verläuft in Kontakt mit der lingualen Seite der mandibulären Dentition, sofern beim vorliegenden Fall ein idealer un- terer Zahnbogen ohne Engstand vorhanden ist. Der Lingualbogen wird aus einem .036⬙er Drahtbogen hergestellt und sollte ausschließ- lich passiv an die innere Kontur des mandibu- lären Zahnbogens angepasst sein. Die distalen Enden werden in die Lingual - schlösser der unteren Molaren eingebracht und verlaufen in mesialer Richtung in Kontakt mit dem mittleren Drittel der lingualen Seite der Prämolarenkronen bis oberhalb des Cin- gulums der Eck- und Schneidezähne. Der Lin- gualbogen hält die Klasse II-Traktion der Gummizüge. Wenn die zweiten unteren Mo - laren vollständig durchgebrochen sind, sollten diese mit eingebunden werden, um die Wir- kung der Gummizüge zu verstärken, eine mehr horizontale Zugrichtung sowie einen besse- ren Widerstand des unteren Zahnbogens im Hinblick auf die Verankerung zu erreichen. Minischrauben Minischrauben sind das zuverlässigste System für eine Verankerung. Sie werden im Zwi - schenraum zwischen den ersten und zweiten unteren Molaren platziert. Mikroimplantate werden am besten in die Attached Gingiva des Unterkiefers gesetzt, um so eine bessere In- sertion der Klasse II-Gummizüge zu gewähr- leisten. Sie sollten im bukkalen Bereich dort zwischen dem ersten und zweiten unteren Molaren platziert werden, wo eine höhere Dichte des kortikalen Knochens vorliegt. Vollständig gebondeter unterer Bogen Bei Fällen mit ausgeprägter Spee-Kurve oder einer leichten Zahnengstellung im unteren Zahnbogen, die jedoch keine Extraktionsfälle darstellen, empfiehlt es sich, Brackets an den unteren Zähnen zu kleben, um die Klasse II- Traktion des Unterkiefers zu unterstützen. Die Wahl der Verankerungsquelle stellt hierbei eine klinische Entscheidung dar, die der Kie- ferorthopäde für jeden Fall zu treffen hat, um das anteriore Limit der unteren Schneide- zähne zu erhalten, sodass diese aufgrund eines möglichen Verankerungsverlusts nicht nach vorn bewegt werden. Patientenmitarbeit Der Distalizer wird in den ersten drei bis sechs Monaten der Behandlung eingesetzt, wenn die Compliance am besten ist. Seine Einfachheit sowie die Tatsache, dass die obe- ren Schneidezähne nicht mit einer Apparatur versehen werden, unterstützt die Akzeptanz durch den Patienten. Die Neuartigkeit des Designs sowie dessen Anwendungskomfort erleichtern eine gute Kooperation. So wird der Patient durch bereits nach kurzem sichtbaren Diastemas zwischen den oberen Schneidezähnen motiviert. Be- reits vor Behandlungsbeginn wird er darüber informiert, dass diese Besonderheit einen er- wünschten Fortschritt bei der Distalisation darstellt und daher als Belohnung für die gute Mitarbeit angesehen werden sollte. Es lohnt sich daher für den Patienten, progressiv mit- zuarbeiten und so eine Extraktion der oberen Prämolaren zu vermeiden. Klinische Anwendung Vor dem Kleben der Apparatur muss die Grö - ße des Distalizers bestimmt werden. Die Mes- sung erfolgt hierbei mithilfe von Messschie- bern oder dem beiliegenden Lineal. Gemes- sen wird vom geometrischen Mittelpunkt der bukkalen Seite des ersten oberen Molaren zum Mittelpunkt der oberen Eckzahnkrone. Bei Fällen mit einem unzugänglich hoch ste- henden Eckzahn kann der Distalizer am ersten KOMPENDIUM 2013 I 37

„Aufklärung ist Im Rahmen des diesjährigen AAO-Jahreskongresses in Philadelphia refe- rierte Prof. Dr. Sabine Ruf über die Möglichkeiten der TMD-Behandlung mit- hilfe der Herbst-Apparatur. KNsprach mit ihr über therapeutische Effekte, die Rolle der manuellen Strukturanalyse sowie Ausschlusskriterien für die Diskusreposition mittels Herbst-Scharnier. Kann man sowohl partielle als auch totale Diskusverlagerung mit der Herbst-Appara- tur erfolgreich behandeln? Die Behandlung der Diskusverlagerung selbst scheint nur für partielle Diskusverlagerungen möglich zu sein. Es gibt keine Daten in der Literatur, die in irgendeiner Art und Weise ob- jektiv, d. h. mittels Magnetresonanztomogra- fie (MRT), belegen, dass längerfristig totale Diskusverlagerungen erfolgreich mit einem Herbst-Scharnier reponiert werden können. Welche Rolle spielt die manuelle Struktur ana - lyse bei der Differenzialdiagnostik der Diskus- verlagerung für die Therapieentscheidung? Grundsätzlich führen wir bei allen unseren Pa- tienten eine manuelle Strukturanalyse durch. Im Rahmen der ursprünglichen Studien ha- ben wir das immer mit MRTs untermauert. Heutzutage ist es so, dass wir in den meisten Fällen darauf verzichten, gleichzeitig MRTs erstellen zu lassen, da wir die erforderlichen Daten aus der manuellen Strukturanalyse so zuverlässig gewinnen können, dass wir für den Patienten eine klinisch ausreichend gute Prognose abgeben können. In Zweifelsfällen wird man manchmal das MRT zurate ziehen, aber eigentlich ist die klinische Therapieent- scheidung auf den Ergebnissen der manuel- len Strukturanalyse basierend. Bis zu welchem Alter kann man eine partielle Diskusverlagerung noch mit einem Herbst- Scharnier erfolgreich behandeln? Veränderung der Diskus-Kondylus-Relation (Herbst-MB-Behandlung) Normal (102) Normal (102) Normal (102) PDDwR (7) Normal (7) TDDwR (6) Normal (3) TDDnoR (3) Normal (4) PDDwR (1) no MRI (2) PDDwR (1) TDDwR (2) TDDnoR (3) Veränderung der Diskus-Kondylus-Relation durch Herbst-Behandlung (Ruf und Pancherz 2000). Angegeben ist die Anzahl der magnetresonanztomografisch dokumentierten Kiefergelenke mit normaler Diskus-Kondylus-Re- lation, PDDwR (partieller Diskusverlagerung mit Reposition), TDDwR (totaler Diskusverlagerung mit Reposition) und TDDnoR (totaler Diskusverlagerung ohne Reposition) zu den Untersuchungszeitpunkten vor Behandlung, nach Herbst-Behandlung und nach Multibracketbehandlung. „Aufklärung ist essenziell“ “ Ich denke, grundsätzlich sollte es da keine Al- terseinschränkung geben. Von der klinischen Erfahrung her kann ich das so bestätigen. Allerdings ist es so, dass die Literatur hier im Wesentlichen für Jugendliche und sehr junge erwachsene Patienten Daten liefert, während für ältere Erwachsene meiner Meinung nach überhaupt keine dokumentierten MRT-Fälle in der Literatur zu finden sind. Werden Ihre Konzepte auch durch andere Studien unterstützt? Grundsätzlich ja. Es gibt aber sehr unterschied- liche Datenlagen zu den einzelnen funktions- kieferorthopädischen (FKO) Apparaturen. Vor allem hinsichtlich anderer FKO-Apparaturen gibt es in der Literatur nur MRT-Daten für den Functional Mandibular Advancer (Kinzinger et al. 2006), während ansonsten lediglich für Herbst-Patienten Daten zur Verfügung stehen. Aber die Herbst-Studien, die es in der Literatur gibt (Ruf 2003; Ruf und Pancherz 1998, 2000; de Arruda Aidar et al. 2006, 2009, 2010), unter- mauern weitestgehend die Möglichkeit, par- KOMPENDIUM 2013 I 39

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Twin Block Abb. 6a, b: Geserick 2006, Fa. FORESTADENT (a); Car- michael, Banks & Chadwick 1999, Fa. Orthocare (b). Abb. 3a Abb. 6a Abb. 3b Abb. 3c Abb. 6b pie reicht. Da die oberen und unteren Appara - turen getrennte Komponenten darstellen, kann ihr Design entsprechend unterschiedlichster Behandlungsaufgaben im Ober- und Unterkie- fer unabhängig voneinander angepasst werden. Die zusätzlichen okklusal geneigten Ebenen ermöglichen eine Entwicklung des Kieferbo- gens, um gleichzeitig die Korrektur der Bogen- beziehung in der horizontalen, transversalen und vertikalen Dimension durchzuführen. Bei der Behandlung von Klasse II/1-Malokklu- sionen ohne Engstand sind die Twin Blocks besonders bei der Translation des Unterkie- fers effektiv, sodass eine vollständige Korrek- tur der distalen Okklusion und Reduktion ei- nes stark ausgeprägten Overjets erreicht wer- den können (Abb. 4a, b). Bei verkürzten Kieferbögen kann das Design der Apparatur angepasst werden, indem Schrau ben, Federn oder Bögen hinzugefügt werden, um die Bogenform des Kiefers zu korrigieren und einzelne Zähne zu bewegen. Das Design der Twin Blocks gewährleistet Komfort und Ästhetik und damit auch eine hohe Patientenakzeptanz. Ein Labialbogen ist immer notwendig – es sei denn, stark pro- klinierte Schneidezähne müssen aufgerich- tet werden. Aber selbst in diesem Fall sollte dieser nicht aktiviert werden, bis eine Klasse I- Beziehung des bukkalen Segments erreicht wurde und die funktionelle Korrektur abge- schlossen ist. Im unteren Bogen bewirkt eine okklusale Ab- deckung die dreidimensionale Kontrolle der Verankerungszähne und minimiert das Risiko einer unerwünschten Proklination der unte- ren Schneidezähne sowie das Kippen oder die Verlagerung einzelner Zähne. Abb. 4a Abb. 4b Abb. 5a Abb. 5b Twin Block-Tool Ein neues Twin Block-Tool ermöglicht die Kons - truktion geneigter Ebenen mit Winkeln von 45° oder 70° (Abb. 5a, b). Es wurde von Roger Harman, Geschäftsführer der Firma RealKFO*, entwickelt (www.twin-block-tool.de). Ein steiler Winkel von 70° zur okklusalen Ebe- ne wird beispielsweise angewendet, wenn der Patient den Unterkiefer frei nach vorn be- wegen kann. Es ist üblich, einen Overjet von bis zu 10mm bei einem Patienten mit Tiefbiss und brachiofazialem Wachstumsmuster mit- hilfe einer einzigen großen Aktivierung zu korri gieren. Diese Patienten können ihren Un - ter kiefer normalerweise ohne Probleme nach vorn stellen und haben ein hohes Potenzial für ein mandibuläres Wachstum nach vorn. Ein Winkel von 45° ist geeignet, den Unterkie- fer bei Patienten mit einem vertikalen Wachs- tumsmuster nach vorn zu führen. Denn für diese Patienten kann es schwierig sein, eine Vorwärtsstellung des Kiefers beizubehalten. Dies ist ein Anzeichen dafür, dass die Aktivie- rung reduziert und schrittweise mithilfe einer okklusalen Schraube und damit angenehmer für den Patienten durchgeführt werden sollte. Anterior offener Biss und vertikales Wachstum Bei einem vertikalen Wachstumsmuster ist es besonders wichtig, dass der Patient die protrusive Position bequem beibehalten kann. Dies sollte durch eine geringere Initialaktivierung sicher - gestellt werden. Okklusale Schrauben können im oberen Block für eine progressive Erweiterung des Unterkiefers platziert werden (Abb. 6a, b). KOMPENDIUM 2013 I 43

Twin Block Abb. 11 Abb. 12 Richtlinien für die Fallauswahl Twin Blocks erweisen sich als effektiv bei der Korrektur von Klasse II/1-Malokklusionen mit mandibulärer Retrusion im Wechselge- biss oder dem bleibenden Gebiss. Viele Pa- tienten mit einer maxillären Protrusion spre- chen auch gut auf die Twin Block-Therapie an – vorausgesetzt, das Profil verbessert sich, wenn der Unterkiefer bei geschlossenen Lip- pen vorgestellt wird. Fotos vor der Behand- lung in Okklusion mit retrudiertem Unter - kiefer und vorgestelltem Unterkiefer mit ge- schlossenen Lippen ermöglichen eine de - taillierte Vorhersage der Veränderungen des Gesichtsbilds nach der Behandlung. Es trifft genau das ein, was vorab zu sehen war (Abb. 9). Das frühe bleibende Gebiss stellt einen idealen Ausgangspunkt für ein günstiges Wachstum dar. So erleichtert eine Behandlung zu die- sem Zeitpunkt das klinische Management. Zu- dem ermöglicht diese Entwicklungsstufe den Einsatz festsitzender Apparaturen (Abb. 10). In den Abbildung 11 und 12 ist ein typisches Beispiel einer Klasse II/1-Malokklusion ohne Engstand dargestellt, welche mit Twin Blocks innerhalb von sieben Monaten be- handelt worden ist, gefolgt von einem Retai- ner mit einer anterior geneigten Ebene. In- klusive Retention war die Behandlung nach 15 Monaten abgeschlossen. Die finalen Auf- nahmen zeigen den Zustand fünf Jahre nach Retention. Twin Blocks stehen für einen effizienten und patientenfreundlichen Mechanismus zur Kor- rektur von Klasse II-Malokklusionen. Und zwar unabhängig davon, ob ein herausnehm- bares oder festsitzendes Design gewählt wird. Weitere Informationen zur Twin Block-The ra - pie finden Sie auf www.twinblocks.com. Dort sind zudem verschiedene E-Books zu den Themen „Advances in Fixed Appliance Tech - nique“, „Advances in Functional Therapy & Dentofacial Orthopaedics“ und „Faces and Braces“ verfügbar. *Fa. RealKFO GmbH, www.realkfo.com Kurzvita Dr. William J. Clark [Autoreninfo] Adresse info@twinblocks.com www.twinblocks.com für Deutschland über: RealKFO GmbH* In der Mark 53 61273 Wehrheim Tel.: 06081 942131 Fax: 06081 942132 team@realkfo.com www.realkfo.com KOMPENDIUM 2013 I 45

Bisskraft, Stabilität und FKO-Apparaturen bei Kräfte der Kaumuskulatur und Weichge- webe für die Umsetzung dieser Funktionen wichtig sind. Insofern stellt die funktionelle Kapazität der Kaumuskulatur einen Faktor dar, der die Sta- bilität der Behandlungsergebnisse nach The - rapie mittels FKO-Apparaturen beeinflussen kann. Diese Muskeln, welche direkt in den Ak- tionsmodus der funktions-kieferorthopädi- schen Apparatur involviert sind, könnten so- mit auch eine Rolle bei der Beeinflussung der Effekte nach erfolgter Behandlung spielen, wenn die FKO-Apparatur weggelassen wird. Ziel dieser Studie war es, den Vorhersagewert der funktionellen Kapazität der Kaumuskula- tur vor Behandlung zu ermitteln, welcher an- hand der maximalen molaren Bisskraft, den Veränderungen sowie am Rezidivpotenzial nach erfolgter Therapie mittels FKO-Appa - raturen bei Kindern mit Malokklusion der Klasse II/1 bewertet wurde. Material und Methoden Probanden 28 Kinder im Wechselgebiss mit einer Mal - okklusion der Klasse II/1 wurden anhand der folgenden Kriterien ausgewählt: das Vorhan- densein einer skelettalen Klasse II-Beziehung (ANB > 4°), ein retrognather Unterkiefer (SNB ≤ 78°), eine distal-molare Beziehung von min- destens einer Prämolarenhöckerbreite auf der einen Seite und einer halben Prämolaren- höckerbreite auf der anderen Seite und ein Overjet von ≥6 mm. Behandlungsverfahren und experimentelles Design Die Kinder wurden mit einem Aktivator nach Schwarz8 für einen Zeitraum von etwa ein bis zwei Jahren behandelt und für ein weiteres Jahr nach erfolgter Behandlung beobachtet. Vor der Therapie (T1), nach der Therapie (T2) sowie nach dem Beobachtungszeitraum im Anschluss an die Behandlung (T3) wurden Messungen der Höhe, der maximalen Mola- renbisskraft,9 der maximalen Fingerkraft so- wie ein laterales Cephalogramm durchgeführt (Abb. 1) und Abdrücke für Studienmodelle ge- nommen. An den Studienmodellen wurden Overjet, Overbite und die molaren Beziehun- gen gemessen. Die molare Beziehung wurde als ein Prozentsatz der Angle-Klasse II-Be - ziehung festgehalten.10 Außerdem wurde das Stadium der Zahnentwicklung verzeichnet.11 Stabilität Für die Evaluation der Stabilität nach Behand- lung wurden die Patienten in zwei Gruppen (stabil und instabil) aufgeteilt. Fälle mit einer Verlagerung hin zu einer Klasse II-Molarenbe- ziehung und mit einer Verstärkung des Over- jets nach Behandlung wurden als instabil be- trachtet, während Fälle nach Behandlung ohne Rezidiv des Overjets oder der Molaren- beziehung als stabil eingestuft wurden. Statistik Eine statistische Analyse wurde mittels SPSS durchgeführt, ebenso eine Fehleranalyse der Methode. Ergebnisse Dentale Entwicklung Zum Zeitpunkt T1 waren alle Kinder in der Phase des Wechselgebisses, entweder in der Spätphase (n = 20) oder in der Frühphase (m = 8). In T2 befanden sich elf der Kinder in der Spätphase des Wechselgebisses und 17 besaßen bereits bleibende Zähne. Bisskraft und Veränderungen der Fingerkraft (Abb. 2) Während der Behandlung (T2– T1) verstärkte sich die maximale Molarenbisskraft, während sie sich nach erfolgter Behandlung (T3–T2) wieder verringerte und fast die Werte vor der Behandlung erreichte. Die Fingerkraft, wel- che die allgemeine Muskelkraft des Körpers repräsentiert, verstärkte sich progressiv wäh- rend und nach der Therapie. Dentale und skelettale Veränderungen (Tabelle 1) Die beobachteten Veränderungen nach durch- schnittlich 1,6 Jahren Therapie mittels funk- tionskieferorthopädischer Apparatur zeichne- ten sich durch eine Erhöhung des SNB und eine Verringerung des ANB, eine Verringerung des intermaxillären Winkels, Retroklination der oberen und Proklination der un teren Schneide- zähne, eine Verringerung des Overjets und eine Verbesserung der molaren Beziehungen aus. Die Reaktion innerhalb von durchschnittlich 2,2 Jahren nach Behandlung variierte. Einige Kinder zeigten ein Rezidiv in Form einer Ver- ANZEIGE Ihr Twin Block-Labor Twin Block-Seminar verpasst? Neue Horizonte in der Kieferorthopädie und der dentofazialen Orthopädie RealKFO - Ihr Fachlabor für Twin Blocks In der Mark 53 (cid:269) 61273 Wehrheim T.: 06081-942131 (cid:269) F.: 06081-942132 E.: team@realkfo.com (cid:269) www.realkfo.com

Diskussion Innerhalb der ausgewählten Patienten- gruppe gab es Abweichungen bei der Nach- behandlungsreaktion. Einige Kinder zeig- ten Rezidive, andere wiesen stabilere Be- handlungsergebnisse auf. Die Bisskraft steht in Verbindung mit der sagittalen Sta - bilität einer Behandlung mit tels FKO-Appa- raturen, wobei Kinder mit einer niedrigeren maximalen Molarenbisskraft vor Behand- lung anfälliger für ein sagittales dento - alveoläres Rezidiv sein können. Unsere Er- kenntnisse stimmen mit denen von Pan- cherz und Anehus12 überein, die herausfan- den, dass die elektromyografische Aktivität der Kaumuskulatur (M. temporalis und M. masseter) im Durchschnitt niedriger bei Pa- tienten ist, die ein Rezidiv hatten, als bei denjenigen, deren Behandlung als stabil betrachtet wurde. Zuvor wurde bereits angenommen, dass Patienten mit einer niedrigeren Bisskraft oder einer dünneren Kaumuskulatur als Folge der The rapie mittels FKO-Appara - turen eine größere dentoalveoläre Ver - änderung durchmachen.13, 14 Dieser Vor- schlag zur Erklärung der unterschiedli chen Behandlungsergebnisse besagt, dass die Ausübung geringerer Kaumuskulatur- kräfte die Verankerung der mandibulären Dentition verringert, und impliziert, dass es bei schwächerer Bisskraft leichter zu ei- ner Verschiebung der Okklusion kommen kann. In der vorliegenden Untersuchung wur- den geringere Kräfte der Kaumuskulatur mit einem weniger stabilen dentoalveolä- ren sagittalen Ergebnis assoziiert und da- mit mit einer größeren Relapsetendenz, einem verstärkten Overjet und eine Ver- änderung der Molarenbeziehung hin zur Klasse II. Ein möglicher Grund für diesen Unterschied könnte sein, dass es bei einer geringeren Bisskraft schwieriger sein könnte, die sagittale Beziehung zu bewah- ren, obwohl es hingegen leichter sein könnte, die Okklusion zu verschieben. Dies legt eine leichtere Verlagerung hin zur Klasse II-Beziehung nahe. Ein Grund hierfür könnte das Durchbruchsmuster der Zähne sein, das den unterschiedlichen Kieferrotationen folgt. Kinder mit einer Vorwärtsrotation der Kiefer wiesen als Er- gebnis einen vorwärts gerichteten Erup- Bisskraft, Stabilität und FKO-Apparaturen p = 0.030 p = 0.039 p = 0.021 p = 0.011 600 400 200 0 ) N ( e c r o f m u m i x a M T1 T2 T3 Molar bite force Finger force Abb. 2: Messungen der maximalen Molarenbisskraft und Fingerkraft bei den untersuchten Patienten. Die Balken zeigen die Durchschnittswerte, während die Whisker für die Standardabweichungen für die jeweiligen Zeiträume (T1, T2, T3) stehen. Außerdem werden die P-Werte für die Unterschiede der maximalen Molarenbisskraft und Fin- gerkraft zwischen den verschiedenen Zeiträumen gezeigt. 1.000 p = 0.037 ) N ( e c r o f e t i b r a l o m l a m i x a m t n e m t a e r t - e r P 750 500 250 0 810 583 375 600 495 290 n = 15 no relapse n = 13 relapse Abb. 3: Boxplots der maximalen Molarenbisskraft vor Behandlung der stabilen (kein Rezidiv) und instabilen (Rezidiv-)Gruppen. Die Kästen in den Boxplots zeigen das untere Quartil, den Median und das obere Quartil. Die Whisker geben die niedrigsten Werte, die beobachtet wurden, an (Minimum) sowie die höchsten beobachteten Werte (Maximum). Die Größe der Versuchsgruppe wird durch n angezeigt. Der P-Wert für den unabhängigen Sample-T-Test, der die maximale molare Bisskraft der zwei Gruppen vergleicht, wird ebenfalls angegeben. KOMPENDIUM 2013 I 49

Abb. 1 Dr. Daniel Podolsky über die klinische Anwendung der Flip-Lock® HERBST® Appliance. Flip-Lock® Abb. 1: Flip-Lock® HERBST® Ap- pliance am Modell. – Abb. 2a–c: Flip-Lock® HERBST® Appliance fertig angepasst im Artikulator. Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten Jetzt Fortbildungs- punkte sichern! Beantworten Sie die Fragen zu diesem Beitrag. Die Antwort- karte finden Sie auf Seite 67. FALLBEISPIEL 1 (Abb. 3–9) Einleitung 14-jährige Patientin mit skelettaler Klasse II/2 a b c d e a b Abb. 3a, b: Extraorale Aufnahmen zu Behandlungsbeginn. Abb. 4a–e: Intraorale Aufnahmen zu Behandlungsbeginn. Die Herbst-Apparatur stellt sich aus heuti- ger Sicht als ein sehr gut untersuchtes The - rapiemittel dar. Die überwiegende Zahl der Veröffentlichungen befasst sich hierbei mit der klassischen Indikation zur Behandlung der Klasse II-Anomalien, insbesondere de- rer der Klasse II/1.1,2 Es besteht kein Zweifel daran, dass eine Herbst-Apparatur ein äu- ßerst effektives Behandlungsgerät darstellt, compliance-unabhängig ist und sowohl Dis- talbiss, Tiefbiss, die Höhe der Lippenlinie als auch das Profil verändern kann.3,4 Nichts - destotrotz ist es grundsätzlich umstritten, ob die Effekte überwiegend nur dentaler oder auch skelettaler Natur sind und ob eine ge- nügende Langzeitstabilität der Ergebnisse besteht. Am Markt gibt es Dutzende Hersteller, die alle mit Derivaten des von Emil Herbst erst- mals Anfang des 20. Jahrhunderts vorgestell- ten Scharniers eine Vorverlagerung des Un - terkiefers versprechen. Alle Apparaturen ha - ben gemeinsam, dass sie den Unterkiefer mit einer mehr oder weniger starren Verbindung zum Oberkiefer nach anterior schieben. Die - se Verbindung bringt nach einem über- schaubaren Zeitraum den erwarteten Effekt, stellt den Behandler aber auch gleichzeitig vor einige Probleme, wie die Kippung der KOMPENDIUM 2013 I 51

Abb. 8a Abb. 9a Abb. 9b Abb. 9c Abb. 8b Abb. 9d Abb. 9e Abb. 8a, b:Extraorale Aufnahmen zu Behandlungsende. – Abb. 9a–e:Intraorale Aufnahmen zu Behandlungs - ende. Die gesamte aktive Behandlungsdauer betrug 23 Monate, davon 10 Monate mit Herbst-Apparatur. FALLBEISPIEL 2 (Abb. 10–17) 13-jährige Patientin mit skelettaler Klasse II/1 Abb. 11a Abb. 10a Abb. 11b Abb. 11c Flip-Lock® rianten der Herbst-Apparaturen durchaus überschaubar. So benötigt der Patient ins - gesamt vier Termine: 1. Separieren der Zähne 2. Bänder anpassen, Abdrücke und möglichst eine Funktionsdiagnostik 3. erneutes Separieren nach der labortechni- schen Herstellung 4. Einsetzen der Apparatur. Insgesamt sind hier wohl 90 Minuten Zeit am Patienten einzuplanen. Im Labor ist die Herstellung im Vergleich zu gegossenen Al- ternativen denkbar einfach, und auch beim Einsetzen ist durch die geringe, aber dennoch vorhandene Flexibilität des Stahldrahtes ei ne Passung nahezu immer gewährleistet. Das Einsetzen erfolgt in unserer Praxis mit Glasionomerzement. Klinische Ergebnisse, Fallbeispiele Bei 50 ausgewerteten Fällen aus dem Jahr 2012 (siehe Tabelle 1) zeigen sich die für ei - ne Herbst-Apparatur typischen Ergebnisse. In unserer Praxis wird die Indikation für ein Herbst-Gerät klassisch gesetzt und kommt hauptsächlich bei Patienten nach Über- Abb. 12a Abb. 12b Abb. 12c Abb. 10b Abb. 11d Abb. 11e Abb. 10a, b: Extraorale Aufnahmen zu Behandlungs- beginn. – Abb. 11a–e: Intraorale Aufnahmen zu Be- handlungsbeginn. – Abb. 12a–c: Intraorale Aufnah- men nach Eingliederung der Herbst-Apparatur. KOMPENDIUM 2013 I 53

Abb. 16a–e: Direkter Vergleich des Anfangs- (Abb.16) und End- befundes (Abb. 17). a d b c e auch anschließend muss während der Multi- bandphase die Compliance absolut gegeben sein, um nicht den zwischenzeitlich erreichten Erfolg wieder zu verlieren. Bei Patienten, die grundsätzlich wenig Mitarbeitsbereitschaft zeigen, wird die Apparatur aus diesem Grund als auch aufgrund der erschwerten Mundhy- giene nicht das Mittel der Wahl sein. Eine Verwendung im frühen Wechselgebiss zeigte in unserer Praxis vor allem im Oberkie- fer durch die distalisierende Wirkung der Ap - paratur eine nachfolgende Durchbruchsstörung der Prämolaren und zweiten Molaren, was die nachfolgende Behandlung deutlich erschwert. Ebenso bei Patienten mit vollständig abge- schlossenem Körperwachstum sind dem Ein- satz der Herbst-Apparatur entgegen anders lautenden Veröffentlichungen nach meiner Meinung enge Grenzen gesetzt. Skelettale Veränderungen sind hier nur in geringem Ausmaß zu erwarten, die Ergebnisse basie- ren hauptsächlich auf weitreichenden denta- len Veränderungen.9,10 Grenzen, Ausschlusskriterien Wie bei jedem Behandlungsmittel sind auch dem Einsatz der Herbst-Apparatur Grenzen gesetzt. Obwohl die Flip-Lock®HERBST®Appli- ance relativ grazil ist und keine zusätzlichen Schrauben oder weitere Hilfsmittel benötigt, so ist doch eine absolut zuverlässige Mundhy- giene und ein gesundes Parodont die Grund - vo raussetzung, da die Apparatur relativ lange im Mund verbleibt, ohne gewechselt zu werden und durch die intermaxillären Verbindungen die Zahnpflege doch relativ eingeschränkt wird. Die Herbst-Apparatur und deren Derivate wer- den oftmals als Non-Compliance-Behandlungs- geräte bezeichnet. Dies ist jedoch sicher nur teilweise korrekt. Während der Behandlungs- phase mit dem entsprechenden fest zemen- tierten Gerät ist eine Compliance nicht erforder- lich. Allerdings muss die Apparatur na türlich grundsätzlich vorab beim Patienten Ak- zeptanz finden. Und Abb. 17a–e: Direkter Vergleich des Anfangs- (Abb.16) und End- befundes (Abb. 17). Die gesamte aktive Behandlungsdauer be- trug 19 Monate, davon 7 Monate mit Herbst-Apparatur. a d b c e Flip-Lock® Zusammenfassung Der Einsatz der Flip-Lock® HERBST® Ap- pliance als klassisches Scharnier – im Pra- xislabor gefertigt, an Bändern gelötet, mit Stahldraht intramaxillär verbunden – bie- tet im Gegensatz zu gegossenen Varianten des Herbst-Scharniers eine deutlich verein- fachte Herstellung und Eingliederung. Durch das Design und die einzigartige Verwen- dung von Kugelgelenken ist die Apparatur extrem stabil und nahezu „bruchsicher“. Langjährige klinische Erfahrungen des Au- tors, sowohl in eigener Praxis als auch wäh- rend seiner kieferorthopädischen Ausbil- dung mit mehreren Hundert Fällen erfolg- reicher Behandlung mit der Flip-Lock® HERBST® Apparatur, zeigen erstaunlich langzeitstabile Ergebnisse, eine gute Ak- zeptanz durch den Patienten, gutes Hand- ling, wenig Reparaturen und nicht zuletzt die Möglichkeit, auf viele Extraktionen als auch chirurgische Interventionen zur Biss - lagekorrektur zu verzichten. Wenn man die Grenzen der Apparatur kennt und beachtet, so ist das Flip-Lock® HERBST® von TP Ortho- dontics eine deutliche Erweiterung der Mög- lichkeiten für jede moderne kieferorthopä- dische Praxis. *Fa. TP Orthodontics, www.tportho.com Literaturliste Kurzvita Dr. Daniel Podolsky [Autoreninfo] Adresse Dr. Daniel Podolsky Marienplatz 28a 84130 Dingolfing Tel.: 08731 3191800 Fax: 08731 3191801 mail@dr-podolsky.de www.dr-podolsky.de KOMPENDIUM 2013 I 55

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ForsusTM (Vestibulärtechnik) a b c d Abb. 4a–d: Nach der Behandlung (b, d): Klasse I-Relation, verbesserter nasolabialer Winkel und mandibuläre Projektion. Forsus Negative Torque a b c d Abb. 5a–d: Die Forsus-Apparatur verlangt, dass vor ihrer Platzierung Messungen am Patienten mit zentrischer Beziehung oder zentrischer Okklusion vorgenommen werden (a). Der durch Umbiegen gesicherte Bogendraht muss komplett bündig mit der distalen Seite des Brackets sein, um die Schneidezahnkontrolle zu ermöglichen (b). Der Druckstab der ForsusTM Apparatur erzeugt eine entgegengesetzte Kraftwirkung auf die unteren Schneidezähne. Dies resultiert in einem labialen Kronentorque und ei- nem lingualen Wurzeltorque (c). Die Platzierung des ForsusTM Druckstabs distal des ersten Prämolaren stellt die bevorzugte Installationsmethode in unserer Praxis dar (d). Die Herausforderung bei diesem Fall lag darin, die posteriore vertikale Dimension zu kontrollieren. Bei einem nicht mehr wachsenden Patienten wird die verstärkte mandibuläre Projektion nicht durch das Wachstum unterstützt. Den- noch können wir durch eine posteriore ma- xilläre vertikale Kontrolle die untere Ge- sichtshöhe verringern und eine gewisse Au - torotation des Unterkiefers erreichen. Unser Behandlungsplan beinhaltete die Ex - traktion der oberen und unteren zweiten Prä- molaren sowie die Installation der ForsusTM Apparatur in einer Konfiguration, welche zur Vergrößerung der vertikalen Vektoren wäh- rend der Klasse II-Korrektur führte (Abb. 3). Im Ergebnis konnten wir schließlich eine Klasse I-Relation erzielen, den nasolabialen Winkel und die mandibuläre Projektion ver- bessern (Abb. 4). Dieser Korrektur lag die Möglichkeit zugrunde, die posteriore maxil- läre vertikale Dimension durch die Insertion der ForsusTM Apparatur mit einer signifikan- ten vertikalen Kraft zu beeinflussen. Klinisch können wir dies mit einem posterioren High- Pull-Headgear-Effekt vergleichen. Hauptun - terschied hierbei jedoch ist, dass die ForsusTM Apparatur vollständig unabhängig von der Patienten-Compliance ist. Die Kontrolle der mandibulären Schneide- zahnproklination ist wichtig für die Verbes- serung der Behandlungsergebnisse mithilfe initial a Forsus b final a b Forsus, Prämolarenposition c c Abb. 6a–c: Schneidezahn-Angulation vor der Be- handlung (a, b); ForsusTM mit Prämolarenposition (c). Abb. 7a–c: Die mandibuläre Schneidezahnkontrolle wird durch einen Vergleich der initialen (a) und finalen (c) Aufnahmen deutlich. KOMPENDIUM 2013 I 61

dezahnbrackets generiert dabei eine Kraft, die wiederum einen lingualen Kronen- und labialen Wurzeltorque erzeugt. Der ForsusTM Druckstab löst eine entgegen- gesetzte Krafteinwirkung auf die unteren Schneidezähne aus. Er lässt einen labialen Kronen- und lingualen Wurzeltorque ent- stehen (Abb. 5c). Ziel ist es, diese zwei Kräfte einander entgegenzustellen, sodass sie sich gegenseitig aufheben und die Schneide- zahnposition kontrolliert wird. Wird kein Bracket mit negativem Torque verwendet oder ist ein zusätzlicher lingualer Kronen- torque notwendig, kann der Torque vor der Platzierung auf den anterioren Bereich des mandibulären Bogens gerichtet werden. Die ursprüngliche Empfehlung des Herstel- lers zur Installation der ForsusTM Apparatur besagte, dass der mandibuläre Druckstab distal zum unteren Eckzahn platziert werden sollte. Mit der Motivation, den Patienten- komfort zu verbessern und die Apparatur weniger sichtbar im Mund des Patienten er- scheinen zu lassen, platzieren wir den Druck- stab distal zum ersten Prämolaren. Diese Variante stellt mittlerweile unsere bevor- zugte Installationsart dar (Abb. 5d). So ver- bessert die Prämolarenposition nicht nur deutlich den Patientenkomfort und die Ge- räteakzeptanz, sondern unterstützt auch die Kontrolle der unteren Schneidezähne. Un- sere klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die Prämolarenposition des Druckstabs die a Past peak growth b initial final CS 1 CS 2 CS 3 CS 4 CS 5 CS 6 Abb. 13: Nach Analyse der initialen und finalen Aufnahmen wird deutlich, dass die Patientin ihren Wachstums- höhepunkt bereits überschritten hatte. ForsusTM (Vestibulärtechnik) a b c d e f g Abb. 14a–g:13-jähriger Patient mit einer Klasse II-Malokklusion, leichtem Engstand im Ober- und Unter kiefer sowie einer anterior-posterioren Diskrepanz von Ober- zu Unterkiefer. Proklination der Schneidezähne um 50 % reduziert hat. Es gibt viele Behandler, die den mandibu - lären Druckstab der Apparatur distal zum ersten Prämolaren statt zum Eckzahn posi- tionieren. Diese Variante ist bereits weitge- hend akzeptiert. Dennoch muss hierbei be- achtet werden, dass diese Platzierung nicht bei allen Patienten möglich sein könnte. Hier muss man den horizontalen und vertikalen Winkel der Feder sowie die Richtung der ge- nerierten Vektorkräfte berücksichtigen. Bei Patienten mit einer ausgeprägten Klasse II kann die Prämolarenplatzierung dazu füh- ren, dass die ForsusTM Feder zu weit vertikal positioniert ist, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Bei einigen Patienten Abb. 12a, b:Initiale (a) und finale FRS-Aufnahme (b). kann die Prämolarenplatzierung auch zu ei- ner Überaktivierung der Appa ratur führen, sogar, wenn der kürzeste Einstellstab ver- wendet wird. In solchen Situationen plat- zieren wir zuerst die Apparatur am Eckzahn und bewegen den Stab dann in Richtung Prämolar, wenn sich die Okklusion verbes- sert. Das bringt uns den Vorteil einer korrek- ten Aktivierung im gesamten Behandlungs- verlauf, kombiniert mit dem Vorteil der Schneidezahnkontrolle. Die beschriebenen Prinzipien zur Kontrolle der mandibulären Schneidezahnposition wur den beim folgenden Patientenfall an- gewendet: Ein zwölf Jah re alter Patient stellte sich mit einer moderaten Klasse II- Mal okklusion vor. Die Herausfor- derung bei diesem klinischen Fall lag in der mandibulären Schnei- dezahnproklination. Die Schnei- dezähne hatten bereits einen IMPA von 110 Grad, dieser Wert gibt das Verhältnis der Schneidezähne zur mandibulären Ebene an (Abb. 6a). Die bestehende Angulation führt zu einer Situation, in der der Overjet elimi- niert werden würde, bevor eine gesetzte Klasse I-Relation in den bukkalen Bereichen etabliert und die ANB-Differenz zwischen Ober- und Unterkiefer ausgeglichen werden kann. Es muss zudem bedacht werden, dass Klasse II-Mechanismen die Proklination ver- stärken können. Daher war die Kontrolle der unteren Schneidezähne ein wichtiger Aspekt für ein letztlich erfolgreiches Behandlungs- ergebnis. Die unteren Schneidezähne soll- ten stärker aufgerichtet werden, um die Er- gebnisse der Behandlung zu optimieren. Eine ideal aktivierte ForsusTM Apparatur wurde mit der Einstellstange am ersten un- KOMPENDIUM 2013 I 63

ForsusTM (Vestibulärtechnik) hinsichtlich der Ansicht der oberen Schnei- dezähne beim Lächeln konnte erzielt wer- den. Ein verbessertes faziales Profil mit ver- größerter Lippenfülle und fazialer Balance wurde ebenfalls beobachtet. Dennoch zeigte sich bei der Analyse der initialen und finalen FRS-Aufnahmen, dass mehr dentoalveoläre Kompensation stattfand als optimal gewe- sen wäre (Abb. 12). Eine genauere Beobach- tung durch die CVM-Methode skelettaler Maturation machte schließlich deutlich, dass sich unsere Patientin bereits jenseits ihres Wachstumshöhepunkts befand. Beim Ver- gleich der zervikalen Wirbelknochen zeigte sich wenig bis gar keine Veränderung ihrer Dimension und Größe zwischen der ersten und den finalen Aufnahmen. Dies deutet ebenfalls darauf hin, dass unsere Patientin ihren Wachstumshöhepunkt bereits über- schritten hatte (Abb. 13). Wenn Patienten jen- seits des Wachstumshöhepunktes behan- delt werden, kann der Behandlungserfolg bei Anwendung der ForsusTM Apparatur eine größere dentoalveoläre Kompensation be- wirken, als vor Erreichen des Wachstums- höhepunktes. Daher ist der hier letztgenannte Faktor für eine optimale Klasse II-Korrektur mithilfe der ForsusTM Apparatur die Behandlungspla- nung. Unser Behandlungsprotokoll besagte früher, dass wir bis zum Durchbruch der ge - samten Dentition warteten. Dann glichen wir Ober- und Unterkiefer einander an, richteten sie aus und nahmen anschließend die Instal- lation der ForsusTM Apparatur und Klasse II- Korrektur vor. Doch wir haben erkannt, dass wir uns anstelle der dentalen Entwicklung des Patienten auf die skelettale Reife und das skelettale Wachstum konzentrieren müssen, um den Behandlungserfolg zu optimieren. Aufgrund von Variationen beim Zahndurch- bruch hat es sich oft gezeigt, dass wir durch das Warten den Wachstumshöhepunkt über- schreiten und somit die Möglichkeit für eine Wachstumsmodifikation verpassen. Deshalb handhaben wir es heute so, dass nicht mehr die gesamte Dentition durchgebrochen sein muss, sondern nur genügend Zähne des blei- benden Gebisses, um die Schneidezähne zu kontrollieren. Hier kommen partiales Bonding, Klasse II-Korrektur und ein Bonding der ver- bleibenden Dentition, die während oder nach der Klasse II-Korrektur durchbricht, infrage. Der folgende Fall bietet ein Beispiel für ei- nen Patienten, bei dem ein solches Behand- a b c d e f g Abb. 18a–g: Intraorale Aufnahmen drei Jahre nach Behandlungsende. lungsprotokoll angewendet wurde (Abb. 14). Ein 13-jähriger Patient stellte sich mit Klasse II-Malokklusion, leichtem Engstand im Ober- und Unterkiefer und einer anterior- posterioren Diskrepanz zwischen OK und UK vor. Der Patient befand sich in der frühen Phase des Wechselgebisses mit einem ver- zögerten Durchbruch. Unsere zephalometri- sche Analyse und CVM zeigten, dass dies ein idealer Zeitpunkt war, um die Therapie mit- hilfe einer festsitzenden Apparatur zu initiie- ren (Abb. 15). Nach unserer Einschätzung würde sich der Patient nach der initialen Bondingphase in der Klasse II-Korrektur be- finden, in der die ForsusTM Apparatur über acht Monate platziert sein würde. Der Durch- bruch der Zähne wurde in zwölf bis 18 Mona- ten erwartet, sodass wir den Wachstumshö- hepunkt verpasst hätten. Der Behandlungs- plan beinhaltete ein partielles Bonding der Zähne, die Platzierung der ForsusTM Appara- tur, die Korrektur der Klasse II-Relation sowie das Bonding der verbleibenden Zähne nach erfolgter Klas se II-Korrektur. Die Behand- lungsergebnisse (Patientenalter: 15 Jahre) sind in Abbildung 16 dargestellt. Die Nachbe- handlung wird anhand der initialen, finalen und Retentions-FRS-Aufnahmen des Patien- ten im Alter von 18 Jahren, drei Jahre nach der Behandlung (Abb. 17, 18) dargestellt. Die ForsusTM Apparatur wird von Patienten unabhängig ihrer Compliance akzeptiert und ist leicht durch den Anwender zu kontrol- lieren. Betrachtet man die Faktoren, die zu einer optimalen Anwendung zur Klasse II- Korrektur notwendig sind, kann der Behand- lungserfolg vorhersagbar erreicht werden. Ein grundlegendes Verständnis der durch die Apparatur generierten Vektoren sowie das Wissen, wie diese im System angewendet und manipuliert werden können, ist von Vorteil. Eine maximale Korrektur kann er- reicht werden, wenn die beschriebenen Tech- niken zur Kontrolle der unteren Schneide- zähne und zum Erstellen eines maxillären Schneidezahntorques angewendet werden. Hinsichtlich der Behandlungsplanung kann die Klasse II-Korrektur zum Zeitpunkt des Wachstumshöhepunkts unabhängig von der dentalen Entwicklung die Behandlungs - ergebnisse weiter verbessern. Die ForsusTM Apparatur kann für die Korrektur einer Viel- zahl von Klasse II-Malokklusionen ange- wendet werden. *Fa. 3M Unitek, www.3munitek.de Kurzvita Lisa Alvetro, DDS, MSD [Autoreninfo] Adresse Lisa Alvetro, DDS, MSD 1102 Fairington Drive Sidney OH 45365 USA Tel.: +1 937-492-3200 Fax: +1 937-497-7121 info@alvetroortho.com www.alvetroortho.com KOMPENDIUM 2013 I 65

Einfache Montage. Hoher Patientenkomfort. Ihre beste Wahl für die Klasse II-Korrektur. Nur von TP Orthodontics Flip-Lock® HERBST® „Die Flip-Lock® HERBST®- Apparatur bietet langfristig stabile Ergebnisse, eine gute Patientenakzeptanz, ein einfaches Handling, ist wenig reparaturanfällig und vermeidet nicht zuletzt Extraktionen und chirurgische Eingrif e bei der Bisskorrektur.“ — Dr. Podolsky, Dingolfi ng Mehr Infos auf TPOrtho.com oder unter unserer kostenlosen Rufnummer — 0800 1 814719. Freie Unterkieferbewegung Das einfache Kugelgelenk-Design und der Kolbenmechanismus gewährleisten eine bessere Bewegungsfreiheit. Einfache Montage Der Kolben und das Gleitrohr können manuell auf den Kugelgelenken befestigt werden – keine speziellen Instrumente erforderlich. Reduzierte okklusale Interferenz Das „Low-Profi le“ sowie das „Step-Down“- Design des Auslegers wurden entwickelt, um den Patientenkomfort zu verbessern und okklusale Störungen zu reduzieren. Verbesserter Patientenkomfort Das einzigartige Design gewährleistet normales Kauen, Schlucken, Sprechen und Atmen – dies wiederum unterstützt einen besseren Behandlungsverlauf. Flip-Lock ist eine eingetragene Marke von TP Orthodontics, Inc., die unter den folgenden Patentnummern hergestellt wird: US 5, 620, 321. HERBST ist eine eingetragene Marke von Dentaurum, Inc. ©2013 TP Orthodontics, Inc.

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– Extraktion der oberen Prämolaren und da- durch „Tarnung“ des Problems. Das eigent - liche Problem der Klasse II, nämlich die Un - terkieferretrusion, ist jedoch weiterhin nicht gelöst. Die zweite Möglichkeit ist ein orthognather Eingriff. Leider sind nicht alle Patienten zu dieser chirurgischen Operation bereit, denn sie akzeptieren das eigene Profil und bemer- ken dabei oft nicht das Problem, wenn der Unterkiefer auch zu klein ist. Akzeptiert wird dieser Therapieplan hingegen grundsätzlich von Patienten mit einem ausgeprägten Tief- biss, da diese von Anfang an auf eine kom- plexe kieferorthopädisch-chirurgische Be- handlung eingestellt sind. Die dritte Lösung ist der Einsatz der Herbst- Apparatur bzw. modifizierten Herbst-Appa- ratur. In den letzten Jahren wurde die Effi- zienz dieses Verfahrens der Klasse II-Be- handlung nicht nur bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen nachgewiesen.1–6 Im vorliegenden Beitrag wird die Behandlung Erwachsener der Klasse II/1 und II/2 mithilfe der modifizierten Herbst-Apparatur (MALU) dargestellt. In den letzten zwei Jahrzehnten wurden ver- breitet Apparaturen zur Klasse II-Korrektur eingesetzt, die keine Mitarbeit des Patienten erfordern.3 Die hier dargestellte MALU-Ap- paratur (Mandibular Advancement Locking Unit, Fa. Saga Dental Supply AS, Norwegen, Dr. Swadesh Kumar)* stellt eine Modifikation der Herbst-Apparatur dar. Ihre Vorteile sind u. a. ein relativ niedriger Preis, da man auf Laborarbeiten verzichten kann, als auch das einfache Einsetzen des Geräts. Die Appa - ratur kann sowohl bei Kindern als auch Er- wachsenen eingesetzt werden. Dabei wird die Korrektur der Klasse II durch Mesialisie- rung der Unterkieferdentition und eine Un - terkieferrepositionierung erreicht.4 Die Bauelemente der MALU-Apparatur (Abb. 1a–f) sind folgende: zwei Schäfte (Bol- zen), zwei Röhrchen, zwei Ball-Pins, zwei Messing-Pins, zwei obere und zwei untere Vor der Nach der Behandlung MALU Behandlung Nach SNB ANB Wits 78,2 4,3 4,9 79,3 3,3 0,5 80,1 2,4 0,2 Tab. 4: Die Werte SNB, ANB und Wits vor der Be- handlung, nach der Behandlung mit MALU und nach Behandlungsabschluss. MALU FALL 1 (Abb. 3 bis 10, Tabelle 5) a b c d e Abb. 3a–e: Patient M.T., intraorale Aufnahmen vor kieferorthopädischer Behandlung. a b c d Abb. 4a–d: Patient M.T., extraorale Aufnahmen vor kieferorthopädischer Behandlung. a b c Abb. 5a–c: Patient M.T., intraorale Aufnahmen mit eingesetzter MALU-Apparatur. KOMPENDIUM 2013 I 71

tiert oder Brackets mit einer größeren Basis geklebt. Seit Neuestem kleben wir Brackets auch an den ersten unteren Prämolaren. Dieses Verfahren sichert eine noch bessere Stabilität der Apparatur und eine verbes- serte Kontrolle der Zahnstellung im Unter- kiefer. An den Zähnen 33, 43, 34 und 44 wer- den Micro Bond Master Series Brackets (Fa. American Orthodontics) befestigt. Das Hauptziel dieser ersten Phase besteht darin, die Breite des oberen und unteren Zahnbogens zu korrigieren. Gleichzeitig sol- len bei einer Klasse II/2 die oberen Front- zähne protrudiert werden, um eine mög- lichst freie Bewegung des Unterkiefers nach vorn zu ermöglichen. Bei Fällen der Klasse II/1 mit protrudierten Schneidezähnen im Ober- kiefer und bestehenden Lücken sollte man zunächst die Lücken schließen. Die Nivellie- rungsphase dauert ungefähr fünf bis sechs Monate. Schritt 2 Einsetzen der MALU-Apparatur für neun bis zwölf Monate. Kieferorthopädische Kontrol - le und eventuelle Aktivierung der Apparatur durch Hinzufügen der Distanzringe (1 bis 5 mm) an den unteren Schäften. Bei einem starken horizontalen Überbiss zu Beginn der Behandlung sollte die erste Aktivierung unter 8 mm liegen. Bei weite- ren Kontrollterminen kann die Apparatur wieder aktiviert werden, was nahezu zu einer Schneidezahnstellung im Kopfbiss führen soll. Bei Kontrollen sollten auch die unteren Bänder überprüft und eventuell die Bent-Backs verstärkt werden, um einer Protrusion der unteren Schneidezähne vor- zubeugen. Schritt 3 Entfernen der MALU-Apparatur. Röntgen- aufnahmen zur Kontrolle der Position der Zahnwurzeln. Repositionieren der Brackets und Bekleben der unteren Prämolaren. Die Patienten wur- den gebeten, nachts Klasse II-Gummizüge (Größe ¼⬙, Stärke 100 g) zu tragen, um dem vorzubeugen, dass der Unterkiefer nach Apparaturentfernung wieder zurückgeht. Im Ober- und im Unterkiefer wurde eine zweite Nivellierung durchgeführt, danach folgte die Finishingphase. Diese Etappe dauerte durchschnittlich fünf bis acht Monate. MALU FALL 2 (Abb. 11 bis 18, Tabelle 6) a b c d e Abb. 11a–e: Patientin P.M., intraorale Aufnahmen vor kieferorthopädischer Behandlung. a b c d Abb. 12a–d: Patientin P.M., extraorale Aufnahmen vor kieferorthopädischer Behandlung. a b c Abb. 13a–c: Patientin P.M., intraorale Aufnahmen mit eingesetzter MALU-Apparatur. KOMPENDIUM 2013 I 73

MALU gen erwachsenen Patienten sollte die Reten- tionszeit mindestens drei bis vier Jahre betra- gen. Aus der eigenen Erfahrung der Autoren zeigt sich zudem, dass sich z.B. ein Bionator oder Hawley-Retentionsplatten mit Klasse II-Gum- mizügen ebenfalls gut zur Retention eignen. Schlussfolgerung Mit der modifizierten Herbst-Apparatur MALU lassen sich erwachsene Patienten mit einer Klasse II-Anomalie effektiv und kostengünstig behandeln. Eine Vergrößerung des SNB-Win- kels und Reduktion des ANB-Winkels wie auch des Wits-Wertes können festgestellt werden, was auf den starken Unterkiefereffekt der MALU-Behandlung zurückzuführen ist. Es sollte stets bedacht werden, dass eine Therapie mit der MALU-Apparatur, wie bei jeder Herbst- Behandlung auch, die Stellung der unteren Schneidezähne verändern kann. Literaturliste *Fa. Saga Dental Supply AS, Norwegen, www.sagadental.no Kurzvita Abb. 17a Abb. 17b Abb. 18a Abb. 18b Abb. 17a, b: Patientin P.M., FRS (a) und OPG (b) vor Behandlungsbeginn. – Abb. 18a, b: Patientin P.M., FRS (a) und OPG (b) nach erfolgter Behandlung. Patient 2, P.M. Vor der Behandlung Nach MALU Nach der Behandlung SNB ANB Wits 1+:NA 1-:NB 76,9 4,6 5,1 26,5 29,3 77,4 3,7 –4,7 15,7 33,7 77,3 3,8 –0,5 18,7 32,4 Tabelle 6: Patientin P.M.: Die Werte von SNB, ANB, Wits, 1+:NA und 1–:NB vor der Behandlung, nach der Behandlung mit MALU und nach kieferorthopädischer Behandlung. Diskussion Die modifizierte Herbst-Apparatur MALU ist ein effizientes Gerät zur Korrektur der Klas- sen II/1 und II/2-Verzahnung. Sie kann sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen mit guten Ergebnissen einge- setzt werden. Die Ergebnisse betreffen hier- bei nicht nur die Korrektur der Verzahnung, sondern auch die Verbesserung des Profils. Das Verfahren stellt dabei nicht selten eine Alternative zur Extraktion im oberen Zahn - bogen oder zum chirurgischen Eingriff dar. Das optimale Alter für die Behandlung mit einer Herbst-Apparatur beträgt bei jungen Erwachse- nen bei Frauen 18 bis 24 Jahre, bei Männern 20 bis 25 Jahre2, wobei die besten Therapieergeb- nisse zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr er- zielt werden. Die Klasse II-Korrektur in dieser Al- tersgruppe ist in 80–90% der Fälle dentoalveo- lär und in 10–20% der Fälle skelettal bedingt.2 Je später die Behandlung begonnen wird, desto größer ist der erwartete dentoalveoläre Anteil der Zahnkorrektur am Ende der Behandlung.1,5 Die Korrektur des Rückbisses erfolgt durch Dis- talisierung der Molaren im oberen Zahnbogen (Headgear-Effekt), Protrusion der Zähne im un- teren Zahnbogen und durch Umbauvorgänge im Bereich der Kiefergelenke.2,5,6Die Protrusion der unteren Schneidezähne stellt dabei eine unerwünschte Nebenwirkung der Behandlung dar. Um diese zu vermeiden, kann die Herbst- Apparatur mit einer zusätzlichen skelettalen Verankerung eingesetzt werden.3 Während der Herbst-Behandlung kommt es bei jungen Patienten sowohl zum Remodeling der kondylären Gelenkflächen als auch des Fossa articularis, wobei erstere stärker verändert wer- den.6 Pancherz7 führt Untersuchungen an, wel- che die Wachstumsmöglichkeit bzw. die Mög- lichkeit der Wachstumsaktivierung im Bereich der Kiefergelenke noch viele Jahre nach dem 20. Lebensjahr belegen. Patienten, bei denen eine Herbst-Behandlung erfolgte, klagten bezüglich der Kiefergelenke über keinerlei Beschwerden. Eine korrekte Verzahnung beider Zahnbögen am Behandlungsende, ein Ausbleiben der lin- gual-labialen Parafunktionen und eine kor- rekte Muskeltätigkeit in der neuen, nach vorn gerückten Stellung des Unterkiefers garan - tieren ein stabiles Endergebnis und können Rezidive vermeiden.8,9 Pancherz8 empfiehlt, den Aktivator nach Andre- sen als Retentionsapparatur der Wahl. Bei jun- Dr. Jakub Malinowski [Autoreninfo] Katarzyna Jastrzębska [Autoreninfo] Adresse Dr. Jakub Malinowski Katarzyna Jastrzębska NZOZ Bio-Orto Ul. In(cid:3)ynierska 17/2 53-227 Wrocław Polen Tel.: +48 71 3392855 KOMPENDIUM 2013 I 75

ForsusTM (Lingualtechnik) SNA NL-NSL NSBa ML-NSL SNB ML-NL D h t a n g o r t e R h t a n g o h t r O h t a n g o r P 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 14 (cid:129) 13 (cid:129) 12 (cid:129) 11 (cid:129) 10 (cid:129) 9 (cid:129) 8 (cid:129) 7 (cid:129) 6 (cid:129) 5 (cid:129) 4 (cid:129) 3 (cid:129) 2 (cid:129) 1 (cid:129) 0 141 140 139 138 137 136 135 134 133 132 131 130 129 128 127 126 125 124 123 122 121 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 (cid:129) 47 (cid:129) 46 (cid:129) 45 (cid:129) 44 (cid:129) 43 (cid:129) 42 (cid:129) 41 (cid:129) 28 (cid:129) 27 (cid:129) 26 (cid:129) 25 (cid:129) 24 (cid:129) 23 (cid:129) 22 (cid:129) 21 (cid:129) 20 (cid:129) 19 (cid:129) 18 (cid:129) 17 (cid:129) 16 (cid:129) 15 (cid:129) 14 (cid:129) 13 (cid:129) 12 SNA-Winkel SNB-Winkel ANB-Winkel ANB-Winkel (indiv.) SNPg-Winkel NSBa-Winkel GnGoAr-Winkel N-Winkel NL-NSL-Winkel ML-NSL-Winkel ML-NL-Winkel 82,0 ± 3,0° 80,0 ± 3,0° 2,0 ± 2,0° 82,0 ± 3,0° 130,0 ± 6,0° 122,0° 56,3 ± 5,0° 8,5 ± 3,0° 32,0 ± 6,0° 23,5 ± 3,0° 81,5° 81,9° –0,4° 0,8° 84,3° 125,0° 108,5° 62,8° 7,0° 14,9° 7,9° Interinzisalwinkel 131,0 ± 6,0° 121,8° OK1-NA-Winkel UK1-NB-Winkel OK1-NA-Strecke UK1-NB-Strecke UK-FZ-Stellungsanalyse Pg-NB-Strecke H-Winkel 22,0 ± 3,0° 25,0 ± 3,0° 4,0 ± 2,0 mm 4,0 ± 2,0 mm 2,0 mm 8,0° Nasolabialwinkel 110,0 ± 10,0° 29,3° 29,3° 7,1 mm 2,6 mm 2,1 mm 3,8 mm 8,5° 96,3° Index 79,0 ± 9,0 % 96,8 % Abb. 4: Kephalometrische Auswertung und Harmoniebox. okklusal auf den Bogen gesetzt, bei Vestibu- lärapparaturen am Unterkieferbogen, bei Lingualapparaturen am gesondert gekleb- ten Teilbogen bzw. Eckzahnband (siehe später im Text) und zur Sicherung mithilfe einer Flachzange um den Bogen geschlossen. Die teleskopierende Koaxialfeder erlaubt ei - ne normale Mundöffnung und gestattet durch ihr offenes Federdesign eine erleichterte Mundhygiene. Aufgrund der günstigen phy- sikalischen Eigenschaften der superelastischen NiTi-Feder zeichnet sie sich durch relativ konstante Kräfte aus, die sich bei geschlossenem Mund weitgehend hori- zontal voll entfalten und über die gesamte Anwendungsdauer nahezu gleichmäßig stark bleiben. Neben einer effektiveren Zahnbe- wegung hat dies auch eine längere Haltbar- keit der Mechanik aufgrund fehlender Ermü- dungsbrüche zur Folge. Abb. 6 Klinisches Fallbeispiel Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine bereits alio loco kieferorthopädisch behandel - te 22-jährige Patientin mit einseitiger Klasse II- Okklusion. Die Patientin wünschte eine Kor- rektur der rezidivierten Zahnstellung mithilfe einer Lingualapparatur3 (Abb. 2 bis 4). Anfangsdiagnose Extraoral: Symmetrische Verhältnisse, har - monisches Profil Intraoral: Rein dentale linksseitige Angle- Klasse II durch Vorlauf der linken Seitenzahn- reihe im OK, Proklination der OK-Front; Mittel- linienverschiebung im OK um 1,0 mm nach rechts, zirkuläre Schlifffacetten, Angle-Klasse I rechts; Angle-Klasse II ¾PB links. Radiologischer Befund: 32 bleibende Zähne angelegt; Retention aller 3. Molaren, Kiefer - gelenke ohne pathologischen Befund. Kein dentaler Tiefbiss, was sich günstig auf die Prog - nose der Langzeitstabilität auswirkt. Kleiner Interinzisalwinkel aufgrund bialveolärer Pro- trusion der OK- und UK-Front. a b c d e Abb. 5a–e: Ziel-Set-up. – Abb. 6: Molarenband für den Zahn 26 mit bukkalem Röhrchen zur Aufnahme der Forsus™-Feder. KOMPENDIUM 2013 I 77

ForsusTM (Lingualtechnik) Schmelz-Ätz-Vorgang mithilfe von Sand- strahlen anzurauen. Die Abbildungen 9a–c zeigen die intraorale Ansicht der Behandlungssequenz. Nach Ab- schluss der Nivellierungsphase kam die Dis- talisierungsapparatur bei rigiden Bögen der Stärken 0.016⬙x 0.024⬙SS im Ober- und Unter- kiefer zum Einsatz. Behandlungsergebnis Die Forsus™-Apparatur war sechs Monate in situ. Während dieser Zeit konnte eine Neu - tral okklusion eingestellt werden. Therapeu- tisch überwiegt dabei eine dentoalveoläre Wirkung. Die Achsenstellung der OK- und UK- Inzisivi – der kritische Bereich bei Anwen- dung einer Klasse II-Mechanik – wurde bei der Behandlung mit der Forsus™-Apparatur in Kombination mit der Lingualapparatur op- timal kontrolliert. Eine Aktivierung der Feder mithilfe von aufsteckbaren Distanzringen ist jederzeit möglich. Das Behandlungsergebnis im Abschlussbe- fund zeigt im Vergleich zum Ziel-Set-up sogar eine bessere Angle-Klasse I-Okklusion bei kor- rekter Mittellinie. Das Behandlungsziel konnte innerhalb von 15 Monaten umgesetzt werden. Die Patientin trägt als Dauerretention im Ober- und Unterkiefer jeweils einen 6-Punkt-Klebe- retainer (Abb. 10 bis 13). d e a b c Abb. 10a–e: Fotodokumentation Schlussbefund. a b Abb. 11a, b: Röntgenbilder Schlussbefund. SNA NL-NSL NSBa ML-NSL SNB ML-NL D h t a n g o r t e R h t a n g o h t r O h t a n g o r P 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 14 (cid:129) 13 (cid:129) 12 (cid:129) 11 (cid:129) 10 (cid:129) 9 (cid:129) 8 (cid:129) 7 (cid:129) 6 (cid:129) 5 (cid:129) 4 (cid:129) 3 (cid:129) 2 (cid:129) 1 (cid:129) 0 141 140 139 138 137 136 135 134 133 132 131 130 129 128 127 126 125 124 123 122 121 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 (cid:129) 47 (cid:129) 46 (cid:129) 45 (cid:129) 44 (cid:129) 43 (cid:129) 42 (cid:129) 41 (cid:129) 28 (cid:129) 27 (cid:129) 26 (cid:129) 25 (cid:129) 24 (cid:129) 23 (cid:129) 22 (cid:129) 21 (cid:129) 20 (cid:129) 19 (cid:129) 18 (cid:129) 17 (cid:129) 16 (cid:129) 15 (cid:129) 14 (cid:129) 13 (cid:129) 12 SNA-Winkel SNB-Winkel ANB-Winkel ANB-Winkel (indiv.) SNPg-Winkel NSBa-Winkel GnGoAr-Winkel N-Winkel NL-NSL-Winkel ML-NSL-Winkel ML-NL-Winkel 82,0 ± 3,0° 80,0 ± 3,0° 2,0 ± 2,0° 82,0 ± 3,0° 130,0 ± 6,0° 122,0° 56,3 ± 5,0° 8,5 ± 3,0° 32,0 ± 6,0° 23,5 ± 3,0° AM SM 81,4° 81,8° –0,4° 0,8° 84,1° 124,7° 108,5° 62,8° 7,2° 15,1° 7,9° 82,0° 82,5° –0,5° 0,8° 84,8° 125,7° 107,0° 64,5° 6,6° 13,4° 6,7° Interinzisalwinkel 131,0 ± 6,0° 121,8° 120,2° OK1-NA-Winkel UK1-NB-Winkel OK1-NA-Strecke UK1-NB-Strecke UK-FZ-Stellungsanalyse Pg-NB-Strecke H-Winkel 22,0 ± 3,0° 25,0 ± 3,0° 4,0 ± 2,0 mm 4,0 ± 2,0 mm 2,0 mm 8,0° Nasolabialwinkel 110,0 ± 10,0° 29,3° 29,3° 28,2° 32,2° 7,1 mm 2,6 mm 2,1 mm 3,8 mm 5,5 mm 3,1 mm 2,0 mm 3,9 mm 8,5° 96,3° 7,9° 96,0° Index 79,0 ± 9,0 % 96,8 % 93,0 % Abb. 12: Kephalometrische Auswertung und Har- moniebox: Anfangsbe- fund (schwarz) und Endbefund (rot). KOMPENDIUM 2013 I 79

Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) Ein Beitrag von Dr. Martin Baxmann, Entwickler dieser von der Firma adenta hergestellten und ver- triebenen Klasse II-Apparatur. Abb. 1a, b: Die Grundelemente des BMT bestehen aus einer Teleskop- stange und einem Teleskoprohr. Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) Einleitung Der aufmerksame Leser kieferorthopädi- scher Literatur beobachtet eine stetige wei- tere Suche nach idealen Behandlungsgerä- ten für die Klasse II-Therapie. Dies sowohl für den Patienten als auch für den Behandler. Das Resultat sind vielfältige Variationen und Neuentwicklungen im Bereich dieser Appa- raturen. Hintergrund der Entwicklung des Baxmann Mini Teleskopes (BMT) war es nun, eine Ap- paratur zu entwickeln, die möglichst gut vom Patienten akzeptiert werden kann, möglichst einfach für den Behandler zu handhaben ist, ein breites Behandlungsspektrum ermög- licht, keine Laborschritte beinhaltet und güns - tig in der Anschaffung ist. Schwierigkeiten bekannter Apparaturen waren dabei für Pa- tienten meist der geringe Tragekomfort, z.B. durch eine Verhinderung der Lateralbewe- gungen des Unterkiefers. Ebenso ist die ein- geschränkte Ästhetik durch die Sichtbarkeit der herkömmlichen Apparaturen als Nach- teil anzusehen. Das BMT wurde entspre- chend zur Verbesserung dieser beschriebe- nen Nachteile entwickelt und wird von der Firma adenta* hergestellt und vertrieben. Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 2: Zur Befestigung dienen Kugelkopfanker. – Abb. 3: Die Bauteile des BMT sind rechts und links identisch. – Abb. 4: Um ein Reißen oder Lockern der Bänder zu vermeiden, empfehlen sich doppelt geschweißte Bänder. – Abb. 5: Der auf den Kugelkopfanker gesteckte Silikonring erfüllt zwei Funktionen. Er verhindert ein Abrutschen des Teleskoprohres und dient als Längenmarkierung für den distalen Überstand. Das Baxmann Mini Teleskop – BMT Das BMT besteht aus einem Teleskoprohr mit Öse, einer Teleskopstange mit Öse sowie Ku- gelkopfankern zur Befestigung (Abb. 1, 2). Die Apparatur zählt zu den starren Klasse II- Apparaturen, kann aber durch die Verwen- dung einer zusätzlichen Feder einfach in eine federnde Apparatur umgebaut werden. Die Einfachheit dieser Apparatur wird dadurch deutlich, dass für die Grundversion nur drei Bauteile nötig sind (Teleskoprohr, Teleskop- stange und Kugelkopfanker) und diese für die rechte und linke Seite identisch sind und in einer Einheitsgröße geliefert werden können (Abb. 3). Für das Einsetzen der Apparatur sind keiner- lei Laborschritte nötig. Notwendig sind le- diglich Molarenbänder mit Zusatzröhrchen für Headgear oder Lipbumper. In dieser Form kann die Apparatur im Wechselgebiss bei Verwendung einer partiellen Multibracket- apparatur ebenso verwendet werden wie im permanenten Gebiss. Dafür sind keine zu- sätzlichen Maßnahmen nötig. Das BMT kann zusätzlich zur vollständigen MB-Apparatur jederzeit nachträglich eingesetzt werden. Das Indikationsspektrum beginnt mit dem Durchbruch der ersten Molaren und reicht bis in die Erwachsenenbehandlung hinein. Sollten üblicherweise in der Praxis Molaren- bänder ohne Röhrchen verwendet werden, empfiehlt es sich, zunächst ein in der Praxis vorliegendes Band zu probieren und ent- sprechend dieser Größe Bänder mit einem KOMPENDIUM 2013 I 81

Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) Abb. 17 Abb. 18 Abb. 19 Abb. 20 Abb. 17–20: Um die Apparatur nachzuaktivieren, werden Distanzringe auf die Teleskopstange aufgeklemmt. Alternativ kann auch eine Feder verwendet werden. lisierung der Kieferposition verwendet. Beim beidseitigen Einsatz des BMT wird der gleiche Vorgang auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt. Soll diese Position weiter opti- miert werden, kann ein einfaches Nachakti- vieren an den Enden der Kugelkopfanker er- folgen (im Oberkiefer distal, im Unterkiefer mesial). Alternativ können Distanzringe auf die Tele - skopstange aufgeklemmt werden. Ist die the- rapeutische Position erreicht und der Patient kann beschwerdefrei Öffnungs- und Schließ- bewegungen durchführen, werden die Enden der Kugelkopfanker mit einem Kompositma- terial an den Bändern fixiert. Die Einsetzzeit für das BMT beträgt mit etwas Übung weniger als zwei Minuten pro Seite. Ohne laborseitige Vorarbeit! Um den distalen Überstand von 4 mm ein - zuhalten, kann dieser Abstand vorab mit einem Markierungsring abgesteckt werden, der ebenfalls im KIT enthalten ist, dies ver- hindert auch gleichzeitig ein Herausgleiten des Kugelkopfankers aus der Öse (Abb. 5) und erleichtert gerade dem Neuanwender das Einsetzen. Der Patient ist darauf hinzuweisen, den Mund nicht übermäßig weit zu öffnen, da dies zu einem Herausgleiten der Teleskopstange aus dem Teleskoprohr führen kann. Allerdings hat sich dies in der Praxis als unproblematisch er- wiesen, da die Apparatur selbst von jungen Patienten leicht wieder zusammengeführt werden kann. Der Kieferorthopäde nutzt diese Möglichkeit zudem zu seinem Vorteil: Er kann den therapeutischen Erfolg der Apparatur ohne aufwendigen Aufbau in jedem Termin überprüfen und erlebt somit keine „böse Überraschung“, z.B. eines Dualbisses nach der üblichen Tragezeit von ca. sechs Monaten. Durch die geringen Länge der Apparatur und die daraus folgende Steifigkeit ist ein Verbie- gen der Apparatur extrem selten, Frakturen höchst unwahrscheinlich. Bei Patienten mit ausgeprägtem Bruxismus sind doppelt ge- schweißte Bänder indiziert. Zusätzlich kann auch eine nächtliche Aufbissschiene in thera- peutischer Position hilfreich sein. ANZEIGE 8 F O RT B I L D U N G S - P U N K T E 3M Unitek lädt ein! KLASSE II-KORREKTUREN MIT FORSUS™: EINFACH UND EFFIZIENT WANN: Freitag, 4. April 2014, 9.00 bis 17.30 Uhr Dr. Lisa Alvetro Die renommierte Referentin Dr. Lisa Alvetro informiert in ihrem praxisbezogenen Vortrag wie Sie Klasse II-Maloklu- sionen, die eine Headgear-Versorgung erfordern würden, effi zient und kostengünstig mit der Forsus™-Apparatur behandeln können. Im Anschluss sind alle Teilnehmer eingeladen, die Diskus- sion bei einem Imbiss fortzuführen. Der Vortrag wird in Englisch mit deutscher Simultanübersetzung gehalten. WO: Novotel München City, Hochstraße 11, 81669 München ANMELDUNG: Online unter www.3MUnitek.de oder kontaktieren Sie Frau Daniela Fellner, Tel.: +49 (0) 8191 9474-5043, E-Mail: dfellner@mmm.com © 2013 3M. Alle Rechte vorbehalten. Scannen und online anmelden

Das Baxmann Mini Teleskop (BMT) ggf. mit Komposit fixiert. Dies ermöglicht eine Nachaktivierung von 2 bis 3mm. 1 bis 2mm sollten als Überstand verbleiben, um eine op- timale Kieferbeweglichkeit zu gewährleisten. 3. Es werden Distanzringe auf das Teleskop - rohr aufgeklemmt. Je nach notwendiger Nachkorrektur können mehrere Ringe ver- wandt werden (Abb. 17, 18). 4. Alternativ zu den Distanzringen kann eine Feder auf das Teleskoprohr aufgeschoben werden. Dazu lässt man den Patienten ma- ximal den Mund öffnen und zieht die Tele - skopstange aus dem Rohr. Die Feder wird auf die Stange geschoben und die Apparatur unter maximaler Mundöffnung des Patien- ten wieder ineinander gefügt (Abb. 19, 20). Sollte eine Aktivierung darüber hinaus erfor- derlich sein, sind die Möglichkeiten 1 bis 4 nach Bedarf zu kombinieren. Klasse II-Korrektur mit dem BMT Anhand dieses Falles wird der Standardein- satz der BMT-Apparatur bei einer beidseitigen Klasse II vorgestellt. Bei einem 13-jährigen Jungen lag rechts und links eine Distalokklu- sion von einer ¾ Prämolarenbreite (Abb. 21) vor. Therapieziele waren, eine Neutralokklu- sion und eine physiologische Frontzahnstufe herzustellen. Dies sollte als Non-Ex-Behand- lung mit einer Multibracketapparatur in der Straight-Wire-Technik und dem BMT erfolgen. Nach Abschluss der Nivellierung und Inser- tion von Vierkant-Stahlbögen ca. sechs Mo- nate nach Behandlungsbeginn konnte auch das BMT eingesetzt werden. Als therapeuti- sche Position wurde eine überkorrigierte Kie- ferstellung mit einem Overjet von 0mm fest- gelegt (Abb. 22). Eine Irritation der Wangen- schleimhaut konnte während der gesamten Therapie nicht festgestellt werden und die Apparatur wurde sehr gut toleriert (Abb. 23). In jedem folgenden Kontrolltermin, der alle sechs Wochen erfolgte, wurde das BMT aus- gehakt, um die Stabilität der Kieferposition zu überprüfen. Nach dem dritten Kontrolltermin (4,5 Monate) konnte kein Zurückgleiten des Kiefers nach distal mehr festgestellt werden. Zur Retention der Kieferposition wurde die BMT-Apparatur noch weitere drei Monate ge- tragen. Dies war auch als Verankerungsein- heit beim folgenden Lückenschluss hilfreich (Abb. 24). Nach deren Ausbau folgte noch die a b c d e Abb. 25a–e: Nach der Entfernung des BMT erfolgte noch eine Feineinstellung der Okklusion. a b c d e Abb. 26a–e: Vollständige Klasse I bei gutem vertikalen und sagittalen Überbiss. P ArArArAr Ba S XI Ct Cond DC (XIR1) R2 Rt Go (XIR4) a b c ·n· N ·n-nd· ·nd· Pt Or PcS R3 (XIR2) Spp Apd6_ R1 dp6_ dH6_dH6¯ Okkp dp6¯ Im R4 (XIR3) Apd6¯ ·nd·-·no· ·no-s· ·no· ·no-i· ·ctg· Spa Ap1_ A Okka Is1¯ Is1_ ·sn· ·ss· ·ls· (UL) ·lsk· ·sto-s· ·sto-i· ·lik· ·li· (LL ) ·li-sm· ·sm· ·sm·-·pog· ·pog· ·gn· Ap1¯ Gn Me B PM Pog ·me· Abb. 27a–c: Vergleich der FRS-Auswertungen vor und nach der Behandlung sowie der Überlagerung. Feineinstellung der Okklusion (Abb. 25) und einen Monat später konnte die gesamte fest- sitzende Apparatur entfernt werden (Abb. 26). Die gesamte Behandlungszeit betrug damit ca. 15 Monate. Durch die Therapie konnte ne- ben einem dentoalveolären Effekt auch eine Verbesserung der Unterkieferlage und des Weichteilprofils erzielt werden (Abb. 27, Ta- belle 1). Die Stabilisierung und Sicherung des Behandlungsergebnisses erfolgte im Anschluss mit einem herausnehmbaren funktionskiefer- orthopädischen Gerät. KOMPENDIUM 2013 I 85

Das Baxmann Mini Teleskop im Praxistest Korrekturen vorgenommen. Das BMT wurde nach sechs Monaten Tragezeit zusammen mit der restlichen MB-Apparatur, die insge- samt 13 Monate getragen wurde, entfernt (Abb. 8, 9). Sollte zu diesem Zeitpunkt ein durch die Apparatur bedingt minimal poste- rior offener Biss bestehen, kann dies einfach durch natürliches Settling in der Retentions- phase optimiert werden. Wer dies lieber ak- tiv erreichen möchte, wählt gegebenenfalls einen Positioner. Korrektur einer unilateralen Klasse II (Abb. 10 bis 12) Dieser Fall eines 12-jährigen Mädchens veranschaulicht die Korrektur einer unila- teralen Klasse II, die primär durch eine Ro- tation der Mandibula hervorgerufen war. Während die Mittellinie im Oberkiefer mit der Gesichtsachse verlief, war die Unter- kiefermitte dagegen nach links verschoben (Abb. 10). Entsprechend lag eine Angle- Klasse I im Bereich der rechten Molaren so- wie eine ½ Klasse II-Verzahnung links vor. Die untere Gesichtshöhe war gering und es zeigte sich eine Tiefbisstendenz. Die Be- handlung wurde ohne Extraktionen mit ei- ner Multibracketapparatur in der Straight- Wire-Technik durchgeführt. Nach der Ni- vellierungsphase (ab .018⬙er Stahlbogen im 22⬙er Slot-System) wurde auf der lin- ken Seite das BMT eingesetzt, um eine Mittekorrektur durch eine einseitige Nach- entwicklung der Mandibula zu erreichen (Abb. 11). Wichtig ist hierbei, parallel auf eine gute Bogenkoordination von Ober- Abb. 6a Abb. 6b Abb. 5 Abb. 6c KOMPENDIUM 2013 I 87 Abb. 3a Abb. 3b Abb. 4a Abb. 4b Abb. 3a, b: Eine Bissöffnung, wie z.B. bei Gummizügen, erfolgt bei der Behandlung mit dem BMT nicht. Außerdem kann eine sonst übliche übermäßige Protrusion der Unterkieferfront vermieden werden. – Abb. 4a, b: Beim Ver- gleich des Profils vor und nach der Behandlung wird die schöne Harmonisierung des Gesichtsprofils deutlich. Stark vergrößerte sagittale Frontzahnstufe (Abb. 5 bis 9) Einer vergrößerten sagittalen Frontzahn- stufe muss nicht immer eine ausgeprägte skelettale Klasse II zugrunde liegen (Abb. 5). Im Fall dieses 13-jährigen Jungen existierte eine Frontzahnstufe von 7 mm zu Beginn wurde zusätzlich ein Transpalatinalbogen verwendet. Für die Nivellierung wurden .014⬙er NiTi, .018⬙er NiTi und .0180er Stahlbögen in beiden Kiefern verwendet. Dann wurde das BMT beidseits eingesetzt und mit den Bögen 19⬙ x 25⬙er NiTi, 17⬙ x 25⬙er Stahl weiterbehan- delt (Abb. 7). Auf dem danach folgenden 19⬙ x 25⬙er Stahlbogen wurden dann Restlücken geschlossen und letzte Abb. 5:Trotz großer sagittaler Frontzahnstufe und entsprechen- der Behandlungsnotwendigkeit liegt bei manchem Klasse II- Fall eine eher geringere skelettale Komponente zugrunde. – Abb. 6a–c: Ursache der vergrößerten Frontzahnstufe sind hier primär die ausgeprägten Speekurven in Ober- und Unterkiefer. Während der Nivellierung kann es zum Verankerungsverlust kommen, der durch das BMT abgefangen werden kann. der Behandlung. Diese entstand allerdings durch die ausgeprägten Speekurven im Ober- und Unterkiefer und weniger durch eine starke skelettale Komponente (Abb. 6). Behandlungsziel war es hier, die Front - zahnstufe deutlich zu reduzieren, beidseits eine Klasse I im Molaren- und Eckzahn - bereich einzustellen und den vertikalen Überbiss zu regulieren. Hierzu wurde eine Non-Ex-Therapie mit einer Multibracket- apparatur im Straight-Wire-System durch- geführt. Zur Kontrolle der oberen Molaren

Das Baxmann Mini Teleskop im Praxistest Abb. 13 Abb. 14a Abb. 14b Abb. 13: Chirurgie, Extraktionstherapie oder BMT? Bei moderat ausgeprägten Klasse II-Fällen sind festsitzende Klasse II-Apparaturen sicherlich eine sehr gute Alternative. – Abb. 14a, b: Unterkiefer-Rücklage mit einer dreiviertel Klasse II rechts und links sowie steilstehenden Fronten in Ober- und Unterkiefer. a b c Abb. 15a–c: Das BMT wurde direkt zu Beginn der Behandlung, schon während der Nivellierung verwendet. Die Molaren wurden mit einem Transpalatinalbogen gesichert. Bei bruxierenden Patienten können gegebenenfalls temporäre posteriore Aufbisse verwendet werden. a b c Abb. 16a–c: Nach 15 Monaten Gesamtbehandlungszeit und zwölf Monaten mit BMT konnte auch bei dieser erwachsenen Patientin ein sehr schönes und stabiles Ergebnis erreicht werden. Zusammenfassung Beim Baxmann Mini Teleskop handelt es sich um eine neue Apparatur, die sich in die Reihe der starren, festsitzenden Klasse II-Apparatu- ren einfügt. Sie wurde hier im Praxistest vorge- stellt und in verschiedenen Situationen des kie- ferorthopädischen Behandlungsalltags erfolg- reich eingesetzt. Sie ist je nach Ausgangslage einseitig oder beidseitig einsetzbar. Dies ist da- durch besonders angenehm für den Behandler, dass die entsprechenden Bauteile rechts und links identisch sind und die Anbringung der Ap- paratur an herkömmlichen Molarenbändern in allen vier Quadranten identisch durchgeführt wird. Demzufolge sind hierbei weder beson- dere Vorkenntnisse noch aufwendige Labor- schritte für die Verwendung des BMT nötig. Das Indikationsspektrum ist durch die aus- schließliche Anbringung im Molarenbereich sehr groß, denn das BMT ist dadurch von der Frühbehandlung bis zur Erwachsenentherapie einsetzbar. Gerade auch für ästhetisch an- spruchsvolle Patienten erscheint es durch die geringen Dimensionen der Apparatur und re- sultierende „Unsichtbarkeit“ sehr gut geeignet. Nicht nur, dass es bei geöffnetem Mund kaum sichtbar ist. Auch die ausgeprägte Protrusion der Unterlippe, die bei Verwendung größerer Apparaturen häufig zu beobachten ist, tritt mit dem BMT nicht auf. Als Behandler kann man durchaus feststellen: Wer sie einmal ausprobiert und die einfache Handhabung verinnerlicht hat, wird sie im Praxisalltag nicht mehr missen mögen. Abschließend ist festzuhalten, dass sich das BMT nicht nur durch die einfache Handhabung, den hohen Tragekomfort und die sehr gute Ästhetik, sondern auch durch die klinisch er- probte Wirksamkeit als interessante und praktische Alternative innerhalb der Familie der Klasse II-Apparaturen erwiesen hat. *Fa. adenta GmbH, www.adenta.de Kurzvita Dr. med. dent. Martin Baxmann [Autoreninfo] Adresse Dr. Martin Baxmann Arnoldstraße 13b 47906 Kempen Tel.: 02152 89261-90 Fax: 02152 89261-91 info@praxis-baxmann.de www.praxis-baxmann.de KOMPENDIUM 2013 I 89

Ihr Adenta Effekt EINFACH NUR EINFACH! NEU Das Baxmann Mini Teleskop BMT Die neue Generation der Klasse II-Korrektur (cid:114)(cid:1)(cid:38)(cid:74)(cid:79)(cid:84)(cid:70)(cid:74)(cid:85)(cid:74)(cid:72)(cid:1)(cid:86)(cid:79)(cid:69)(cid:1)(cid:67)(cid:70)(cid:74)(cid:69)(cid:84)(cid:70)(cid:74)(cid:85)(cid:74)(cid:72)(cid:1)(cid:70)(cid:74)(cid:79)(cid:84)(cid:70)(cid:85)(cid:91)(cid:67)(cid:66)(cid:83) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:34)(cid:79)(cid:67)(cid:83)(cid:74)(cid:79)(cid:72)(cid:86)(cid:79)(cid:72)(cid:1)(cid:66)(cid:79)(cid:1)(cid:73)(cid:70)(cid:83)(cid:76)(cid:213)(cid:78)(cid:78)(cid:77)(cid:74)(cid:68)(cid:73)(cid:70)(cid:79)(cid:1)(cid:46)(cid:80)(cid:77)(cid:66)(cid:83)(cid:70)(cid:79)(cid:67)(cid:197)(cid:79)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:79) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:44)(cid:70)(cid:74)(cid:79)(cid:70)(cid:1)(cid:45)(cid:66)(cid:67)(cid:80)(cid:83)(cid:84)(cid:68)(cid:73)(cid:83)(cid:74)(cid:85)(cid:85)(cid:70)(cid:1)(cid:79)(cid:213)(cid:85)(cid:74)(cid:72) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:45)(cid:66)(cid:85)(cid:70)(cid:83)(cid:66)(cid:77)(cid:67)(cid:70)(cid:88)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:79)(cid:72)(cid:1)(cid:69)(cid:70)(cid:84)(cid:1)(cid:54)(cid:79)(cid:85)(cid:70)(cid:83)(cid:76)(cid:74)(cid:70)(cid:71)(cid:70)(cid:83)(cid:84)(cid:1)(cid:78)(cid:213)(cid:72)(cid:77)(cid:74)(cid:68)(cid:73) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:39)(cid:77)(cid:66)(cid:68)(cid:73)(cid:70)(cid:84)(cid:1)(cid:49)(cid:83)(cid:80)(cid:224)(cid:1)(cid:77)(cid:1)(cid:86)(cid:79)(cid:69)(cid:1)(cid:116)(cid:54)(cid:79)(cid:84)(cid:74)(cid:68)(cid:73)(cid:85)(cid:67)(cid:66)(cid:83)(cid:105) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:34)(cid:77)(cid:84)(cid:1)(cid:84)(cid:85)(cid:66)(cid:83)(cid:83)(cid:70)(cid:1)(cid:80)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:1)(cid:71)(cid:70)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:79)(cid:69)(cid:70)(cid:1)(cid:34)(cid:81)(cid:81)(cid:66)(cid:83)(cid:66)(cid:85)(cid:86)(cid:83)(cid:1)(cid:70)(cid:74)(cid:79)(cid:84)(cid:70)(cid:85)(cid:91)(cid:67)(cid:66)(cid:83) (cid:114)(cid:1)(cid:1)(cid:55)(cid:80)(cid:79)(cid:1)(cid:69)(cid:70)(cid:83)(cid:1)(cid:39)(cid:83)(cid:219)(cid:73)(cid:67)(cid:70)(cid:73)(cid:66)(cid:79)(cid:69)(cid:77)(cid:86)(cid:79)(cid:72)(cid:1)(cid:67)(cid:74)(cid:84)(cid:1)(cid:91)(cid:86)(cid:83)(cid:1)(cid:38)(cid:83)(cid:88)(cid:66)(cid:68)(cid:73)(cid:84)(cid:70)(cid:79)(cid:70)(cid:79)(cid:14) (cid:85)(cid:73)(cid:70)(cid:83)(cid:66)(cid:81)(cid:74)(cid:70)(cid:1)(cid:70)(cid:74)(cid:79)(cid:84)(cid:70)(cid:85)(cid:91)(cid:67)(cid:66)(cid:83) Alle weiteren Adenta Effekte i nden Sie im aktuellen Newsletter auf www.adenta.de. (cid:56)(cid:74)(cid:83)(cid:1)(cid:71)(cid:83)(cid:70)(cid:86)(cid:70)(cid:79)(cid:1)(cid:86)(cid:79)(cid:84)(cid:1)(cid:219)(cid:67)(cid:70)(cid:83)(cid:1)(cid:42)(cid:73)(cid:83)(cid:70)(cid:1)(cid:42)(cid:79)(cid:84)(cid:81)(cid:74)(cid:83)(cid:66)(cid:85)(cid:74)(cid:80)(cid:79)(cid:70)(cid:79)(cid:1)(cid:66)(cid:86)(cid:84)(cid:1) (cid:42)(cid:73)(cid:83)(cid:70)(cid:83)(cid:1)(cid:49)(cid:83)(cid:66)(cid:89)(cid:74)(cid:84)(cid:15) Rufen Sie uns an: +49 (0)8105 73436-0 Adenta GmbH | Gutenbergstraße 9 | D–82205 Gilching Telefon: 08105 73436-0 | Fax: 08105 73436-22 Mail: info@adenta.com | Internet: www.adenta.de

Vorschubdoppelplatte nach Sander (S-II-Apparatur) läuft dabei anterior des „Widerstands - zentrums“ des Oberkiefers (Abb. 5). Die Inkli- nation der Oberkieferbasis wird dadurch im Sinne einer Anteinklination beeinflusst. Vertikales Wachstums- muster Durch die Inklination der schie- fen Ebene auf 65° verläuft der Kraft- vektor posterior des „Widerstandszen- trums“ der Oberkieferbasis (Abb. 6). Das hierdurch erzeugte Drehmoment ver- ändert die Wachstumsrichtung des Oberkiefers im Sinne einer Retroinklination. Konstruktionsbiss Der Konstruktionsbiss für die S-II-Apparatur sollte eine sagittale Vorverlagerung von ca. 5mm aufweisen, bei einer vertikalen Biss- sperre von 3mm. Durch einen derartigen Kon - s truktionsbiss wird erreicht, dass am Anfang, d.h. während der Gewöhnungsphase, der Pa- tient seinen Mund zunächst nur 3 bis 4mm schließt. Im Laufe eines Monats jedoch kommt es bei den Muskelaktivitäten während des Ta- ges und während der Nacht zu einem komplet- ten Schluss, was durch die vertikale Bisssperre von 3mm zu einem zusätzlichen Vorschub von 2mm beiträgt. Der so empfohlene Konstruk- tionsbiss führt dann im Laufe eines Monats zu einer sagittalen Beeinflussung von ca. 7mm. Nebenwirkungen Die schnelle Vorverlagerung des Unterkiefers in der Sagittalen führt bei einigen Patienten dazu, dass ein seitlich offener Biss entsteht. Der Grund für diesen seitlich offenen Biss be- steht darin, dass der (vertikale) Durchbruch der betroffenen Zähne der Vorverlagerungs- geschwindigkeit nicht standhalten kann. Der- artig seitlich offene Bisse lassen sich jedoch problemlos mit einer Multibandapparatur wieder schließen. Vorteile der S-II-Apparatur ö Die S-II-Apparatur findet hohe Akzeptanz bei den Patienten, da sie mit diesem Gerät im Mund recht gut sprechen können. ö Durch die Anbringung unterschiedlicher Halteelemente ist es auch möglich, eine gute Verankerung im reduzierten Wechselgebiss zu erreichen. ö Die Konstruktion des Gerätes in zwei separa- ten Platten macht es gleichzeitig möglich, Einzelzahnbewegungen im Oberkiefer und im Unterkiefer durchzuführen. ö Da die Patienten sehr häufig mit mehr oder weniger geöffnetem Mund während der Nacht schlafen, haben die langen Stege einen skelettalen Effekt auf den Oberkiefer und den Unterkiefer. ö Durch die Kombination mit extraoralen Ge- räten kann die Wirkung der S-II-Apparatur noch gesteigert werden. öBei der Anwendung der S-II-Apparatur wäh- rend des Tages tritt ein Übungseffekt auf, der den Patienten veranlasst, den Unterkiefer in der Sagittalen weiter vorzuverlagern, als dies vom Konstruktionsbiss programmiert wurde. ö Funktionelle Bewegungen, wie sie für die Therapie erforderlich sind, werden nicht be- hindert. Der Unterkiefer gleitet nahezu frik- tionsfrei nach anterior. Bereits geringe Mus- kelaktivitäten führen bei der S-II-Apparatur zum kompletten Mundschluss. ö Es erfolgen gute Behandlungsresultate in relativ kurzer Zeit. *Fa. FORESTADENT, www.forestadent.com Kurzvita Dr. Heike Charlotte Sander [Autoreninfo] Priv.-Doz. Dr. Christian Sander [Autoreninfo] Adresse DocSander Die Kieferorthopäden Eversbuschstr. 107 80999 München Tel.: 089 66660494 praxis@docsander.de www.docsander.de KOMPENDIUM 2013 I 93 Abb. 6: Kraftvektoren bei der Vorschubdoppel- platte bei Einstellung des Winkels der schiefen Ebene zur Okklusionsebene auf 65°. Die Reactio auf die Oberkieferbasis verläuft pos- terior des Widerstandszentrums (WZ). Die Ober- kiefergrundebene wird in Richtung Retroinklina- tion beeinflusst. fen Ebene im Unterkiefer bei der Vorschubdop- pelplatte kann die Inklination der Oberkiefer- grundebene beeinflusst werden. Bei Vorliegen eines vertikalen Wachstums- musters kann eine weitere Bissöffnung durch Beeinflussung der Oberkiefergrundebene im Sinne einer Retroinklination vermieden wer- den. Bei einem horizontalen Wachstumstyp ist das Bestreben, den Oberkiefer im Sinne einer Anteinklination zu beeinflussen. Ein durch die VDP erzeugtes Moment auf den Oberkiefer im Sinne einer Retroinklination würde die skelet- tale Situation des Patienten verschlechtern und einer weiteren Bissöffnung entgegenwirken. Neutrales Wachstumsmuster Bei neutralem Wachstumsmuster soll die In- klination der Oberkieferbasis nicht verändert werden. Der Winkel der schiefen Ebene im Unterkiefer ist auf 60° einzustellen. Damit läuft der Kraftvektor direkt durch das „Wider- standszentrum“ des Oberkiefers (Abb. 4). Die Inklination der Oberkieferbasis bleibt somit während der Therapie unbeeinflusst. Horizontales Wachstumsmuster Bei bestehender Distalbisslage und Tiefbiss - situation sollte bei einem horizontalen Wachs- tumsmuster die Inklination der schiefen Ebene auf 55° eingestellt werden. Der Kraftvektor ver-

KLINISCHER FALL 1 AdvanSyncTM Class II M2M a b c a b c Abb. 1a–c: 11,8-jähriger Patient, extraorale Ausgangssituation. Abb. 3a–c: Extraorale Situation zu Behandlungsbeginn. a b c d e a b c d e Abb. 2a–c: 11,8-jähriger Patient, intraorale Ausgangssituation. Abb. 4a–e: Intraorale Situation zu Behandlungsbeginn. a b c a b c d e Abb. 5a–c: Extraorale Aufnahmen nach einem Jahr Retention. Abb. 6a–e: Intraorale Aufnahmen nach einem Jahr Retention. KOMPENDIUM 2013 I 95

Welche Behandlungsdauer empfehlen Sie für die Behandlung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit AdvanSync? Für die Behandlung mit AdvanSync gilt das Gleiche wie für die Behandlung mit Herbst: Die Initialaktivierung erfolgt für einen Klasse I-Eckzahn. Warum? Der Grund für die Aktivierung ist, dass ich Brackets zusammen mit meiner Herbst- oder AdvanSync-Appara- tur verwende. Mit AdvanSync kann man alle kieferorthopädischen Bewegungen auf ein- mal durchführen. Das ist eine ihrer vielen tol- len Eigenschaften. Aber wenn man sie nicht in eine Klasse I-Eckzahn-Beziehung bringt, würden die Patienten die Brackets auf den unteren Zähnen abbeißen. Das ist der Grund, warum ich meine Behandlung mit einer sol- chen initialen Aktivierung beginne. Der Grund dafür, dass ich mit der Anwendung von Brackets begonnen habe, ist Robert Ri- cketts. Er riet mir zu Brackets, damit man die Zähne kontrollieren kann. So ist der richtige Torque auf den oberen Schneidezähnen not- wendig, um eine Klasse I-Beziehung zu errei- chen. Verhindert man eine Distalisierung der oberen Molaren, erreicht man einen maxi - malen orthopädischen Effekt. Brackets auf den unteren Schneidezähnen verhindern, dass die se kippen und gestatten die Ausrichtung des unteren Zahnbogens. Brackets in Verbin- dung mit AdvanSync ermöglichen eine Klas se II-Behandlung in Klasse I-Zeit, d.h. Brackets von 5-5 bei jedem Fall. Fälle können auf der einen Seite eine Klasse I und auf der anderen eine Klasse II aufweisen. Man setzt die Apparatur ein und eine Klasse I- Eckzahn-Beziehung wird auf beiden Seiten erreicht. Nach drei Monaten aktivieren wir ei- nen symmetrischen Fall, da der Kondylus nicht mehr verschoben ist. Dann aktivieren wir 4mm auf jeder Seite und belassen es so für drei Monate. Haben wir einen halben Klasse II-Eckzahn oder weniger, überkorrigieren wir einen hal- ben Zahn, basierend auf dem Eckzahn. Der obere Eckzahn ist zum unteren ersten Prämo- laren in Richtung Klasse III überkorrigiert, so- dass wir eine dentale Klasse III-Situation vor- liegen haben. Sind wir einmal in dieser Posi- tion, wie lange dauert es dann? Es könnten zwei Termine nötig sein, oder auch drei. Meis- tens, wenn wir alles richtig machen, sind es drei Sitzungen. Hin und wieder auch einmal vier. Lässt man eine Distalisierung der Molaren zu, läuft man der Überkorrektur hinterher, erreicht AdvanSyncTM Class II M2M KLINISCHER FALL 3 a b c Abb. 9a–c: 11,11-jährige Patientin, extraorale Ausgangssituation. a b c d e Abb. 10a–e: 11,11-jährige Patientin, intraorale Ausgangssituation. a b c Abb. 11a–c: Extraorale Aufnahmen: Behandlungsfortschritt nach 14 Monaten, bereit für das Finishing (Gum- mizüge und dann Debonding). a b c d e Abb. 12a–e: Intraorale Aufnahmen: Behandlungsfortschritt nach 14 Monaten, bereit für das Finishing (Gum- mizüge und dann Debonding). KOMPENDIUM 2013 I 97

überkorrigiert. Das heißt, sie befindet sich ge- nau in der Mitte des gegenüberliegenden obe- ren zentralen Schneidezahns auf der weniger stark ausgeprägten Klasse II-Seite. Wir über- korrigieren also die Mittellinie und auch in ante- riorer-posteriorer Richtung. Erreichen wir eine finale Position, die durch die Schwere der initia- len Klasse II-Malokklusion vorgegeben wird, planen wir drei Monate später ein MRT ein. Haben Sie nicht die Möglichkeit, Aufnahmen des Gelenks zu machen, gehen Sie 4,5 Monate in die finale Position. Bei heranwachsenden Menschen ist der Kondylus fast immer nach drei Monaten zentriert. Bei einigen Patienten geschieht dies auch nach drei Monaten noch nicht, deswegen empfehlen wir 4,5 Monate in finaler Position, wenn keine Gelenkaufnah- men zur Verfügung stehen. Eine Woche nach dem MRT werden Apparatur und Kronen ent- fernt und obere und untere sektionale Bögen platziert. Eine Woche später fertigen wir unser OPG an und es erfolgen die Repositionierung der Brackets und die Brackets auf den Molaren. Bei Erwachsenen benötigen wir vor der Akti- vierung ein MRT. Sie kommen nach drei Mo- naten in die Praxis, wir machen das MRT und sehen, dass der Kondylus meist noch nicht in der Fossa, sondern immer noch verschoben ist, weil es hier einfach länger dauert. Des- wegen aktivieren wir Erwachsene erst, wenn sich der Kondylus richtig zentriert in der Fossa befindet. Dann überkorrigieren wir immer im höchstmöglichen Maß, weil bei erwachsenen Patienten der Rebound-Effekt größer ist. Und wir fragen alle Erwachsenen, ob sie bereit sind, die Apparatur für ein bis eineinhalb Jahre zu tragen. Bisher wurde sie sehr gut akzeptiert. Grundsätzlich ist es keine große Sache mehr, die Apparatur ist sehr angenehm zu tragen. Wie lang die AdvanSync-Apparatur angewen- det wird, hängt also davon ab, wie stark die in- itiale Klasse II ausgeprägt ist und wie lange es dauert, eine überkorrigierte Position zu errei- chen. Generell ist es schwer, Kieferorthopäden zu einer Überkorrektur zu bewegen. Behandeln Sie Patienten mit Diskusverlage- rung und Reduktion mit AdvanSync? Das tun wir. Ich selbst bin ein gutes Beispiel, denn ich wurde mit der Herbst-Apparatur be- handelt. Aber nicht mit AdvanSync, weil es AdvanSync nicht gab, als ich behandelt wurde. Ich hatte ein Klicken, was es heute nicht mehr gibt. Natürlich können wir keine Garantie ge- ben. Wenn Kinder ein Klicken oder ein TMJ im AdvanSyncTM Class II M2M KLINISCHER FALL 5 a b c Abb. 16a–c: 12,9-jährige Patientin, extraorale Ausgangssituation. a b c d e Abb. 17a–e: 12,9-jährige Patientin, intraorale Ausgangssituation. a b c Abb. 18a–c: Extraorale finale Situation nach 14-monatiger Behandlung (11 Sitzungen; 7,5 Monate mit Advan- Sync 2). a b c d e Abb. 19a–e: Intraorale finale Situation nach 14-monatiger Behandlung (11 Sitzungen; 7,5 Monate mit Advan- Sync 2). KOMPENDIUM 2013 I 99

AdvanSyncTM Class II M2M eine Langzeitstudie durchgeführt, bei der wir 22 Kinder im Wechselgebiss bei einer durch- schnittlichen Behandlungsdauer von 8,5 Mo- naten im Wechselgebiss und kompletter Spange für die Dauer von sechs Monaten im bleibenden Gebiss untersucht haben. Nach durchschnittlich sechs Jahren waren sie stabil. Wir hatten auch eine Studie in St. Louis über einen Zeitraum von neun Jahren durchgeführt. Die Patienten waren ebenfalls Klasse I-stabil. In unserer Praxis haben wir eine Zufallsaus- wahl getroffen und Langzeitfälle angerufen. Die 15 Patienten, die wir erreicht haben, waren absolut stabil. Hierzu fertigen wir gerade ei- nen entsprechenden Artikel an. Es ist wirklich schwer, eine größere Anzahl von Beispielfäl- len zu sammeln, wenn die Patienten über ei- nen längeren Zeitraum zurückkommen sollen. Deshalb hoffe ich, dass wir diese Forschung systematisieren können, sodass wir diese Technik über einen langen Zeitraum verfolgen können, auch dann, wenn ich einmal nicht mehr bin. Zum Glück habe ich meinen Sohn. Nun, ich übe diese Tätigkeit seit über 30 Jahren aus. Ich habe in den ganzen Jahren keine Pa- tienten gehabt, die mit einem Rezidiv zu mir zurückkamen. Ich habe viele meiner ehemali- gen Teenager-Patienten, die jetzt Erwachsene sind, gesehen, und auch deren Kinder behan- delt. Diese Eltern kommen zu mir und sagen, dass sie immer noch eine Klasse I haben. Ich selbst bin nach der Herbst-Behandlung als Erwachsener und Kieferorthopäde seit über zehn Jahren Klasse I-stabil. Ich habe das Gefühl, dass es eine gute Sache ist, wenn man sagen kann, dass man mit dieser Apparatur behandelt wurde. Ich glaube, man sollte dem beschriebenen Protokoll folgen und überkorrigieren, sodass auch bei einem Re- bound-Effekt die Ergebnisse stabil sind. Aber ich bin voreingenommen, denn es handelt sich hier um mein Protokoll, was einfach funktio- niert. Wenn es ein anderes effektives Protokoll gibt, bin ich gern bereit, auch dieses Protokoll zu verwenden, solange es nur effektiv ist. Wenn ich unterrichte oder schreibe, sage ich allen Kieferorthopäden, dass ich nur das Pro- tokoll lehren kann, das ich selbst seit über 30 Jahren erfolgreich anwende. Ich glaube, dass mein Protokoll auf festen Prinzipien ba- siert und dass ich es geschafft habe, dass eine Klasse II-Therapie für Patienten meiner Praxis angenehm und vorhersagbar ist, gut akzep- tiert wird und durch ihre großen Vorteile das Leben meiner Patienten verändern kann. *Fa. Ormco, www.ormcoeurope.com Aktivierung der AdvanSyncTM Class II M2M Abb. 25: AdvanSyncTM Class II M2M Patienten-Kit. – Abb. 26: Aktivierung der AdvanSync 2-Apparatur. Platzieren Sie den weichen Aktivierungsring in einer Zange oder einem Drahtschneider. Abb. 31a, b: Initiales MRT. Abb. 27: Bewegen Sie die Zange inklusive Ring zur Einstellstange im Mechanismus. – Abb. 28: Plat- zieren Sie den Ring auf der Einstellstange im Mechanismus und drücken Sie diesen auf die Stange. Abb. 29: Ring ist auf der Stange platziert. – Abb. 30: Patient schließt in einer 4 mm vorwärtigen Posi- tion in der Apparatur. Abb. 32: Nach drei Monaten in finaler überkorrigierter Posi- tion, der Kondylus befindet sich nicht in der Fossa. – Abb. 33: Nach 4,5 Monaten in finaler überkorrigierter Position, der Kon- dylus befindet sich in der Fossa. KOMPENDIUM 2013 I 101

Für alle, denen Standard nicht genügt! (cid:43) Das Damon System für eine innovative kieferorthopädische Behandlung mit optimaler Kräfteverteilung (cid:43) Passiv selbstligierende Damon Technik für den individuellen Anspruch Ihrer Patienten (cid:43) Effi ziente Nutzung der Torquewerte für Ihren profi tablen Praxisablauf Informieren Sie sich bei unseren Experten! Die nächsten Damon System Kurse: Dr. Rafael García Espejo Dr. Ramón Perera Grau Berlin 14. Feb. 2014 Dr. García Espejo Hamburg 15. Feb. 2014 Dr. García Espejo München 14. Feb. 2014 Dr. Perera Grau Stuttgart 15. Feb. 2014 Dr. Perera Grau Zum heutigen Zeitpunkt ist eine kieferorthopädische Behandlung mit optimalen Kräften keine Zukunfts- vision mehr. Die aktuelle Entwicklungsstufe der passiv selbstligierenden Brackets eröffnet Behandlungs- möglichkeiten, die vor kurzem noch undenkbar waren. Weitere Infos und Anmeldungen unter: ormcoeurope.com

Wilson 3-D Quad-Helix Kephalogramme und einen Behandlungs - beginn, bei dem das Therapieziel stets fest im Blick behalten wird, erhält der Behandler die größtmöglichen Erfolgschancen und vermei- det unvorhergesehene Zwischenfälle wäh- rend der Behandlung. Um die Kephalometrie vollständig zu verstehen, muss der Behandler damit beginnen, ganz normale Wachstums- konzepte zu begreifen. So sollten Konzepte zu Proportionen und Prinzipien der sogenannten „goldenen Proportionen“ beachtet werden.3 In der Phase der Arbeitsmechaniken folgen Sie der Idee der progressiven Mechaniken. So wird in der transversalen Dimension mit Ex- pansionsapparaturen begonnen, wobei eine schnelle oder langsame palatinale Expansion – je nach Stärke der angestrebten Kräfte – stattfindet. Zum Beispiel verwenden wir die Wilson 3-D Quad-Helix*, eine vorgefertigte Apparatur, um in der transversalen Dimension zu arbeiten. Der große Vorteil dieses Systems ist die vollständige, dreidimensionale Kon- trolle über Torque und Rotation der Molaren während der Behandlung. Da die Apparatur durch den Kieferorthopäden eingesetzt und entfernt wird, sind die Ergebnisse voll vorher- sagbar. Dies ist ein gutes Beispiel dafür, wie die bioprogressiven Prinzipien mithilfe vieler verschiedener Arten von Apparaturen einge- setzt werden können. Nach der transversalen Dimension wird die vertikale Dimension mithilfe von Apparatu- ren wie einem zervikalen Headgear behan- delt, um die vertikale posteriore Dimension bei heranwachsenden Patienten und die ver- tikale anteriore Position durch einen Utility- Bogen zu kontrollieren. Um die vertikale pos- teriore Dimension zu kontrollieren, ist es not- wendig, eine vollständige Verankerungskon- trolle der unteren ersten Molaren zu haben. Tip-Back-, Toe-In- und Torque-Biegungen kön- nen für eine maximale Verankerung einge- setzt werden. Die Anwendung sektionaler Ap- paraturen, um den Bogen vom ersten Molaren zu den Prämolaren oder Eckzähnen zu stabili- sieren, ist ein wichtiger Bestandteil der bio- progressiven Therapie, um dadurch ein unge- wolltes Tip-Back der Molaren zu vermeiden. TADs können ebenfalls verwendet werden, um das Verankerungssystem zu verstärken. Jede Art neuer Legierung oder Technologie kann in der bioprogressiven Therapie ange- wendet werden, solange die grundlegenden Prinzipien eingehalten werden. Zum Beispiel ist die Verwendung von Nickel-Titanium- oder a b c Abb. 9a–c: Utility-Bogen im UK zur Kontrolle der unteren Schneidezähne. Es wurden Synergy Brackets (Ricketts Prescription .0185⬙ x .030⬙) eingesetzt. Teilbögen im oberen Zahnbogen, zudem wurden Klasse II- Gummizüge (3/16⬙) von den oberen ersten Prämolaren zu den unteren ersten Molaren eingehängt. a b c Abb. 10a–c: Nachdem eine Klasse I-Molarenbeziehung erreicht war, wurden Retraktionsbögen auf den Eckzähnen platziert. Ein Utility-Bogen wurde im OK zur Verstärkung der Verankerung eingesetzt. Der untere Utility-Bogen wur - de entfernt. Nur vier Brackets und zwei Bänder wurden für die Behandlung des unteren Zahnbogens verwendet. a b c Abb. 11a–c:Die Retraktion der oberen Schneidezähne beginnt, nachdem eine Klasse I-Beziehung der Eckzähne und Molaren erreicht wurde. Weil der Fall besonders viel Sorgfalt hinsichtlich Torquekontrolle und Intrusion der obe- ren Schneidezähne verlangte, wurde die Retraktion mithilfe eines Contradiction-Utility-Bogens durchgeführt. a b Abb. 12a–c: Das Finishing der oberen Schneidezahnretraktion. a b c c Abb. 13a–c: Platzieren einer „L“-Sektonalfeder für eine Verbesserung der Position des unteren linken Eck- zahns. a b c Abb. 14a–c: Es wird empfohlen, heranwachsende Klasse II/1-Patienten mit meso- bis brachyfazialer Typolo- gie mit einem leichten Overjet von 2 bis 3 mm abzuschließen, sodass für das Wachstum der Mandibula in die richtige Richtung genügend Raum bleibt. So können ein Klasse II-Rezidiv oder ein künftiger Engstand in der unteren anterioren Region verhindert werden. Der Patient erreicht das Erwachsenenalter mit einer gesun- den Mundsituation. TMA-Legierungen für die Retraktion der Eck- zähne eine gute Idee, bedenkt man die Menge und Richtung der Gegenkräfte, die durch diese Art Materialien erzeugt werden. Nachdem die Behandlungsziele in transversa- ler und vertikaler Dimension festgelegt wur- den, passt sich die Mandibula einer natürliche- ren, vorwärts gerichteten Position an. Oft muss auch die horizontale Dimension berücksichtigt werden, um den Fall gut in das Finishing über- führen zu können. Es gibt eine Vielzahl von Op- tionen für diese Phase, zum Beispiel Klasse II- Gummizüge, die Distalisation der oberen Molaren und/oder Mesialisation der unteren Molaren. Die Entscheidung zwischen zwei ver- schiedenen Mechaniken basiert auf den Infor- mationen, die wir durch die VTO erhalten. Bei der Arbeit mit der VTO ist es von grund - legender Bedeutung, die Beziehung und Interaktion zwischen dentalen und skeletta- KOMPENDIUM 2013 I 105

Wilson 3-D Quad-Helix den Uhrzeigersinn rotiert. Das Profil wird ver- bessert und eine der Hauptbeschwerden der Patientin somit behandelt. Um diesen Weg zu wählen, muss die Extrusion der oberen Schneidezähne kontrolliert werden, wobei eine Tiefensensibilität der Schneidezähne durch Öffnung des tiefen Überbisses vermie- den werden sollte. Es wurde die Variante 4 umgesetzt. Die Abbil- dungen 9 bis 23 zeigen den Behandlungsver- lauf und die Biomechanik. Zusammenfassung Die bioprogressive Therapie ist keine „Tech- nik“, sondern vielmehr ein System von Be- handlungsansätzen, durch das man klinische KFO-Fälle basierend auf biologischen Prinzi- pien und patientenindividueller Biomecha- nik behandeln kann. Unabhängig von neuen Bracketdesigns, neuen Drahtlegierungen oder künftigen Apparaturen kann der Behandler diese immer in sein Behandlungskonzept in- tegrieren, wenn er die im Artikel beschriebe- nen Prinzipien befolgt. So können alle Vor- teile dieser futuristischen Variante der Kie- ferorthopädie genutzt werden. Literaturliste *Fa. Rocky Mountain Orthodontics RMO®, Exklusivvertrieb für DE über dentalline GmbH & Co.KG, www.dentalline.de Kurzvita Dr. Nelson J. Oppermann [Autoreninfo] Adresse Dr. Nelson J. Oppermann Ortodontia Pazotto Cirurgiões, Dentistas, Ortodontia e Ortopedia Facial Av Benjamin Constant, 1680 – Centro Campinas, SP Brasilien Tel.: +55 (19) 3231-6400 KOMPENDIUM 2013 I 107 Abb. 21a Abb. 21b Abb. 22 Abb. 21a, b: Das Gesicht nach vier Jahren im Erwachsenenalter. – Abb. 22: Ausgereiftes Lä- cheln. Die Torquekontrolle während der Re- traktion spielt eine wichtige Rolle dabei, die Schneidezähne exponiert zu erhalten und so- mit ein jugendliches Lächeln zu erreichen. Es ist wichtig, dass die oberen Schneidezähne nicht hinter der Oberlippe verborgen sind. – Abb. 23a, b: Vor (a) und nach (b) Profilveränderung. Die Mandibula ist in die gewünschte Richtung ro- tiert und hat das Patientenprofil signifikant ver- bessert, sodass die Erwartungen der Patientin an die Behandlung erfüllt wurden. und ein ästhetisches Lächeln. Doch das Profil der Patientin würde nicht verändert werden. Das Behandlungsergebnis wäre in diesem Fall dann ein (konvexes) Klasse II-Profil. Variante 2 Extraktion von vier Prämolaren. Aufgrund der in diesem Fall gegebenen Lückenstände würde es die Prämolarenextraktion jedoch er- schweren, größere Lücken zu einem späteren Zeitpunkt zu schließen. Zusätzlich würde die Extraktion die Gesichtstypologie verstärken, was es schwierig macht, die vertikale Dimen- sion während der Retraktion der Schneide- zähne zu kontrollieren. Variante 3 Extraktion der oberen ersten Prämolaren. Die- ser Behandlungsansatz würde die Overjet- Problematik lösen, doch das konvexe Profil bliebe. Den Fall mit einer Klasse II-Molaren- beziehung abzuschließen, würde es erschwe- ren, letztlich eine gut ausgeglichene Okklu- sion zu erhalten. Variante 4 „Burning anchorage“ der unteren Molaren. Diese Herangehensweise korrigiert die Mo - larenbeziehung und bewegt die posterioren Zähne nach vorn. Die Mandibula wird gegen Abb. 23a Abb. 23b bei skelettalem und dentalem tiefen Überbiss. Die Mandibula ist gut positioniert, doch die Maxilla ist nach vorn in Richtung Frankfurter Horizontale verlagert, sodass eine leichte skelettale Klasse II indiziert ist. Die Gesichts - achse zeigt eine leichte Rotation gegen den Uhrzeigersinn, was ungewöhnlich für brachy- faziale Patienten ist. Die oberen Molaren können distalisiert wer- den, indiziert durch eine große Distanz zwi- schen oberen Molaren und der PTV-Linie. Die Schneidezähne sind protrudiert, was für eine Extrusion der oberen Schneidezähne spricht. Die unteren Schneidezähne sind in guter Po - sition für eine brachyfaziale Typologie. Das Profil ist konvex und schwach, was durch 4,5 mm zwischen unterer Lippe und E-Linie angezeigt wird. Das Gipsmodell zeigt, dass diese Patientin keine Bogenexpansion benötigt, die oberen Molaren gut rotiert sind und dass beide Zahn- bögen über einen guten generellen Zahnab- stand verfügen. Nach sorgfältiger Analyse der Aufnahmen gibt es für diesen Fall verschie- dene Behandlungsoptionen. Mögliche Thera- pievarianten wären hierbei: Variante 1 Distalisation der oberen Molaren. Diese He - rangehensweise wäre gut für die Dentition

(cid:36)(cid:71)(cid:89)(cid:71)(cid:73)(cid:87)(cid:80)(cid:73)(cid:85)(cid:15)(cid:2) (cid:72)(cid:84)(cid:71)(cid:75)(cid:74)(cid:71)(cid:75)(cid:86)(cid:3) (cid:2) (cid:84)(cid:81)(cid:69)(cid:77)(cid:91)(cid:2)(cid:79)(cid:81)(cid:87)(cid:80)(cid:86)(cid:67)(cid:75)(cid:80)(cid:2)(cid:81)(cid:84)(cid:86)(cid:74)(cid:81)(cid:70)(cid:81)(cid:80)(cid:86)(cid:75)(cid:69)(cid:85)(cid:115) (cid:47)(cid:76)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:92) (cid:73) (cid:74) (cid:37)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:79)(cid:72)(cid:138) (cid:41)(cid:76)(cid:91)(cid:55)(cid:48) (cid:48)(cid:87)(cid:86)(cid:92)(cid:71)(cid:80)(cid:2)(cid:53)(cid:75)(cid:71)(cid:2)(cid:67)(cid:68)(cid:2)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:81)(cid:84)(cid:86) (cid:2) (cid:67)(cid:78)(cid:78)(cid:71)(cid:2)(cid:56)(cid:81)(cid:84)(cid:86)(cid:71)(cid:75)(cid:78)(cid:71)(cid:2)(cid:70)(cid:71)(cid:84)(cid:2) 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(cid:56)(cid:71)(cid:84)(cid:68)(cid:75)(cid:80)(cid:70)(cid:87)(cid:80)(cid:73)(cid:2) (cid:79)(cid:75)(cid:86)(cid:2) (cid:70)(cid:71)(cid:79)(cid:2) (cid:79)(cid:75)(cid:80)(cid:75)(cid:79)(cid:67)(cid:78)(cid:71)(cid:80)(cid:2) (cid:38)(cid:71)(cid:85)(cid:75)(cid:73)(cid:80)(cid:2) (cid:74)(cid:209)(cid:69)(cid:74)(cid:85)(cid:86)(cid:71)(cid:80)(cid:2) (cid:45)(cid:81)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:84)(cid:86)(cid:2)(cid:87)(cid:80)(cid:70)(cid:2)(cid:60)(cid:87)(cid:88)(cid:71)(cid:84)(cid:78)(cid:188)(cid:85)(cid:85)(cid:75)(cid:73)(cid:77)(cid:71)(cid:75)(cid:86)(cid:16)(cid:2)(cid:46)(cid:75)(cid:68)(cid:71)(cid:84)(cid:86)(cid:91)(cid:2)(cid:36)(cid:75)(cid:71)(cid:78)(cid:78)(cid:71)(cid:115)(cid:2)(cid:40)(cid:75)(cid:90)(cid:352)(cid:2)(cid:85)(cid:86)(cid:71)(cid:74)(cid:86)(cid:2) 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(cid:82)(cid:84)(cid:81)(cid:68)(cid:78)(cid:71)(cid:79)(cid:78)(cid:81)(cid:85)(cid:2) (cid:75)(cid:80)(cid:2) (cid:46)(cid:75)(cid:68)(cid:71)(cid:84)(cid:86)(cid:91)(cid:2)(cid:36)(cid:75)(cid:71)(cid:78)(cid:78)(cid:71)(cid:115)(cid:2)(cid:40)(cid:75)(cid:90)(cid:352)(cid:2)(cid:332)(cid:2)(cid:39)(cid:90)(cid:77)(cid:78)(cid:87)(cid:85)(cid:75)(cid:88)(cid:88)(cid:71)(cid:84)(cid:86)(cid:84)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:80)(cid:73)(cid:2)(cid:70)(cid:87)(cid:84)(cid:69)(cid:74)(cid:28) dentalline GmbH & Co. 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NACHRICHTEN STATT NUR ZEITUNG LESEN! KIEFERORTHOPÄDIE NACHRICHTEN Die Zeitung von Kieferorthopäden für Kieferorthopäden I www.kn-aktuell.de Nr. 11 | November 2013 | 11. Jahrgang | ISSN: 1612–2577 | PVSt: 62133 | Einzelpreis 8,– € Aktuell MALU- Apparatur Dr. Jakub Malinowski und Katarzyna Jastrzębska un - tersuchten im Rahmen ei- ner Studie, inwieweit die mo- difizierte Herbst-Apparatur MALU als Alternative zur chirurgischen Vorgehenswei - se bei der Therapie erwach- sener Patienten der Klasse II erfolgreich eingesetzt wer- den kann. Wissenschaft & Praxis (cid:2) Seite 7 Forsus™ Feder Dr. Nadja Grättinger zeigt anhand eines Patienten- falls, dass die kieferor - thopädische Regulierung eines einseitigen Distal- bisses mithilfe der lingu - alen Incognito™ Appara- tur in Kombination mit der ForsusTM Klasse II-Gebiss- feder gleichermaßen mög- lich ist wie bei der Vestibu- lärtechnik. Wissenschaft & Praxis (cid:2) Seite 13 Güterstand Drum prüfe, wer sich ewig bindet – Rechtsanwalt Arne Bruns über den Güterstand bei Selbstständigen und sei ne Gestaltungsmöglich- keiten. Praxismanagement (cid:2) Seite 20 Risiken in der KFO-Praxis Zu diesem Thema findet vom 2. bis 7. Februar 2014 das „1. KiSS Winter-Sympo- sium & individuelle Praxis- beratung“ statt. Events (cid:2) Seite 23 „Hohe Akzeptanz der Apparatur“ ANZEIGE Im Rahmen des diesjährigen AAO-Kongresses stellten Professor Dr. Yoon-Ah Kook (Seoul/Korea) und Assistant Professor Dr. Mohamed Bayome (Seoul/Korea und Asuncion/Paraguay) ihre Ergebnisse zum Einsatz von Gaumenverankerungsplatten bei der Behandlung von Klasse II-Malokklusionen vor. KN sprach mit ihnen. Dual-Top™ Anchor-Systems

v. einge- Zwar hat der Gesetzgeber einen weiten Ge- staltungsspielraum bei Vornahme dieser Abgrenzung insbesondere auch vor dem Hintergrund chronisch ange- spannter Haushaltsla ge. Tatsäch lich ist die Begrenzung der kiefer or - thopädischen Leistungspflicht auf Minderjährige wiederholt als verfassungsgemäß stuft worden (VGH Baden- Württemberg, Urt. 2.5.2012, 2 S 2904/10). Zur Abgrenzung derartiger Sachverhalte darf der Gesetzgeber sich einer solchen Stichtagsrege- lung bedienen. Sach- licher Hintergrund hierfür ist die Erwägung, dass idealerweise die kiefer - or thopädische Behandlung vor Abschluss des Körperwachstums aus medizinischen Gründen begonnen werden soll. Allerdings wurde dieser Grundsatz vom VGH Baden-Württemberg (s.o.) in einer Beihilfe- konstellation durchbrochen, in der eine er- wachsene Patientin unter einer schweren craniomandibulären Dysfunktion (CMD) litt. Das Gericht hielt in diesem Ausnahmefall („Skel. Kl. 1, mand. Verschiebung nach rechts, Biss abgesackt durch fehlende dorsale Ab- stützung“) ausschließlich die Bewilligung ei ner kiefer orthopädischen Leistung für er- messensgerecht und vertrat den Standpunkt, die erfolgte Kostenversagung verstoße ge- gen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Das Gericht verwies darauf, dass eine Behandlungsalternative zur kie- ferorthopädischen Therapie hier nicht be- stand, dass im Falle der Versagung der Kos- tenerstattung und der Behandlungsdurch- führung mit erhebli chen Fol gepro ble men zu rechnen war und dass eine sogenannte sekundäre Anomalie vorlag, die erst im Erwachsenenalter erworben worden war. Hier löste sich das Gericht von der sonst aus- nahmslos durchgehaltenen Linie, wonach ei ne kieferorthopädische Behandlung aus- schließlich bei minderjährigen Patienten sei - tens der Beihilfestelle zu tragen sei. Rechts- grundlage hierfür war eine in der Beihilfe- verordnung vorgesehene Härtefallregelung (§ 5 Abs. 6 BVO BW), die im Bereich des So zialrechtes nicht vorhanden ist. Ob eine solche Durchbrechung auch für den Bereich des Sozialrechtes im Einzelfall in - KIG kennt keine Härtefallregelung 4.9.2006, 4 Cg 133/02 d-102). Auch mag die Frage aufge- worfen werden, ob chronische Schmerzen dentaler Ge nese mit ihren orthopädischen und psychiatrischen Mani- festationen nicht insgesamt den Patienten in seiner Exis- tenz bedrohen können. Aller- dings würde eine solch exzes- sive Anwendung der zitierten sozialgerichtlichen Recht - sprechung zu einer Umkeh- rung von Regel und Aus nah me führen, die so von der Rechtsprechung si- cher nicht gewollt ist und getragen werden würde. Die sozialrechtliche Rege - lung ist insofern starr und enthält keine Härte- fallklausel, die es beispielsweise bei schwer- wiegender CMD-Erkrankung ausnahmsweise den Krankenkassen ermög li chen würde, Be- handlungskosten zuzusagen, wenn keine der KIG-Indikationsgruppen zu bejahen ist. In einer anderen Konstellation lag eine Klasse II/2 bei einer minderjährigen Patien- tin mit Kiefergelenkbeschwerden vor, wo die Berater von PKV und GKV uneins waren, ob ein traumatischer Tiefbiss mit Gingivakon - takt im Sinne von D2 der KIG-Richtlinien vor- lag oder nicht. Der gerichtlich bestellte Sach- verständige teilte die Einschätzung des Be- handlers und das Amtsgericht verurteilte die private Krankenzusatzversicherung zur ta- riflichen Kostentragung der mit 3.949,71 € kalkulierten Behandlungskosten. Dieser Fall zeigt, dass es für die Indikations- gruppeneinstufung ausschließlich auf die in der Richtlinie festgelegten Kriterien an- kommt und eine CMD oder Kiefergelenksbe- schwerden von den gesetzlichen Kranken- kassen nicht zu berücksichtigen sind (Amts- gericht Bonn, Urt. v. 3.1.2013, 110 C 128/11). fra ge kommen kann, erscheint höchst zwei- felhaft, da die sozialrechtliche Rechtspre- chung eine anderweitige Lösungsoption kras- ser Konfliktfälle vorgesehen hat: Nur wenn die Versagung einer sozialrechtlichen Kos- tentragung eine lebensbedrohliche und in der Regel tödlich verlaufende Krankheit be- trifft, für deren Behandlung keine dem medi- zinischen Standard entsprechende Leistung in der GKV besteht, kann dennoch eine Kos- tentragung durch die gesetzliche Kranken- kasse in Betracht kommen (Bundesverfas- sungsgericht, sog. Nikolausbeschlüsse vom 6.12.2005, Az. 1 BvR 347/98). Bei kieferorthopädischen Befunden dürften aber kaum jemals existenzbedrohliche Erkran- kungen anzunehmen sein. Zwar sind Kons tel - lationen bekannt, in denen aufgrund einer CMD-Erkrankung Berufsunfähigkeitsrenten bewilligt wurden (DRV 13050763C031) oder auch orthopädisch und psychologisch ver- mittelte Folgeerkrankungen infolge einer unterbliebenen, unzureichenden oder man- gelhaften zahnärztlichen Behandlung auf- getreten waren (Landesgericht Wels, Urt. v. Adresse Kurzvita Kanzlei für Medizinrecht Rechtsanwalt Michael Zach Volksgartenstraße 222a 41065 Mönchengladbach Tel.: 02161 68874-10 Fax: 02161 68874-11 info@rechtsanwalt-zach.de www.rechtsanwalt-zach.de RA Michael Zach [Autoreninfo] KOMPENDIUM 2013 I 113