Nr. 1 | Februar 2010 WISSENSCHAFT & PRAXIS www.pn-aktuell.de | 13 zeigten eine periimplantäre Entzündung und Lockerung (Abb. 16 und 18). Durch die Fraktur und die massive Osteomyelitis mit Superinfektion und Infektion der umgebenden Weichge- webe lag – unter Umständen auch verstärkt durch das lange Abwarten – bereits eine irreparable Schädigung des N. alveolaris inferior rechts vor. Insgesamt zeigte sich eine atopische Dermatitis bei zu- grunde liegender rheumatoi- den Arthritis. Ebenso hatte die Entzündung der Gesichts- weichgewebe zu einem ver- härteten Ödem der Haut geführt. Die massive Inflam- mation, die Fistelung und die mobile Fraktur begründeten eine bei der Vorstellung be- reits vorliegende Schädigung des in der Frakturregion um den Unterkiefer herum ver- laufenden R. marginalis des N. facialis mit konsekutivem Ausfall der perioralen De- pressoren des rechten Mund- winkels. Die Therapie bestand in einer Entfernung der beiden mas- siv gelockerten und entzün- deten Implantate, einer Frak- turversorgung von extraoral (Abb. 19) sowie in einer mo- dellierenden Osteotomie und plastischen Deckung von intraoral. Eine pathologische Defektfraktur bei atrophem Unterkiefer erforderte eine interne Fixierung mit einer groß dimensionierten und ausreichend langen Rekons- truktionsplatte zur Überbrü- ckung des osteomyelitisch veränderten Bereiches (Abb. 20 bis 22). Zusammenfassung Grunderkrankungen, die den Knochenstoffwechsel beein- flussen, stellen vor allem im Zusammenhang mit Kno- chenatrophien ein ernst zu nehmendes Problem in der Implantologie dar.3,4,6,7,8,9,17,18 Insbesondere jene, deren Therapien die Applikation von hochdosierten dauerhaf- ten Kortisongaben oder Bis- phosphonaten beinhalten, implizieren ein sehr hohes Ri- siko. Es ist somit unerlässlich, sich vor einer geplanten im- plantologischen Therapie ein genaues Bild des Patienten, seiner Grunderkrankungen, seiner Knochenquantität und -qualität sowie seiner Medi- kamentenanamnese zu ma- chen.2,8,9,10 Implantologische Therapien bei Patienten mit hochdosier- ten Kortisongaben oder wäh- rend und auch nach einer Bisphosphonattherapie sind kritisch zu bewerten. Der Zeitpunkt, bis zu dem vor einer Bisphosphonattherapie implantiert werden kann, ist nicht bekannt.Eine Implanta- tion unter einer laufenden Bisphosphonattherapie ist in Abhängigkeit von dem beste- henden Risikoprofil indivi- duell abzuwägen. Vor allem bei Hochrisikopatienten, die aufgrund einer malignen Er- krankung eine intravenöse Bisphosphonattherapie er- halten, sollte auf Implantate verzichtet werden.2,8,9 Patienten mit bereits vor Be- ginn einer Bisphosphonatthe- rapie inserierten Implantaten bedürfen einer intensivierten Nachsorge.16 Die Inkorporation dentaler Implantate während einer aktiven Bisphosphonat- assoziierten Osteonekrose ist kontraindiziert,eine Indikation zur Implantation nach ausge- heilter Osteonekrose äußerst kritisch zu sehen.2,16 Kommt es während einer Behandlung zu Komplikationen, stellt oftmals deren Missmanagement ein Problem dar. Auch hier zeigt sich die Qualität einer Behand- lung gerade auch im Umgang mit Komplikationen, sollten diese auftreten. In solchen Fäl- len empfiehlt sich eine ausführ- liche Information des Patienten ohne weiteres Abwarten und die zeitnahe Einleitung aller weiteren notwendigen thera- peutischen Schritte. Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. Adresse Dr. med. Christian Hilscher Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und plastische Operationen Praxis Dr. Dr. Wentzler und Kollegen Ilmtalklinik Krankenhausstr. 70 85276 Pfaffenhofen E-Mail: christian.hilscher@gmx.de ANZEIGE NACHRICHTEN STATT NUR ZEITUNG LESSEENN!! PARODONTOLOGIE NACHRICHTEN Die Zeitung für Parodontologie, Implantologie und Prävention I www.pn-aktuell.de Aktuell Schwerpunkt Parodontologie vs. Implantologie Marktübersicht Einen aktueller Überblick über den nationalen Im- plantologiemarkt . Marktübersicht (cid:2) Seite 4 Aufklärungs- fehler Im Zweifel für den Ange- klagten? Nicht im Fall der Beweislast der Patienten- aufklärung, die beim Be- handler liegt. Hier hilft die sog.Sicherungsaufklä- rung. Mehr dazu im Bei- trag von RA Dr. Susanna Zentai. Recht (cid:2) Seite 6 Markenbildung Christoph Döhlemann über den einheitlichen und ein- deutigen Auftritt der pa- rodontologischen Praxis und wie das gesamte Pra- xisteam dazu beitragen kann, eine starke Marke aufzubauen und aufrecht- zuerhalten. Praxismanagement (cid:2) Seite 17 Nr. 1 | Februar 2010 | 7. Jahrgang | ISSN: 1613-7191 | PVSt: 64583 | Einzelpreis 8,– E Neues Gewand Herausforderungen in der Implantologie ZWP online, das Nachrichtenportal für die In Kombination mit altersbedingt erhöhten Atrophiegraden der knöchernen Basis Dentalbranche, erhielt jüngst ein neues Design. Zusätzlich wird das Portal einen strukturellen Relaunch bekommen. ergeben sich komplexe Anforderungen an den Implantologen. Ein Beitrag von Dr. med. Christian Hilscher. Mit dem Relaunch werden auch die Inhalte auf ZWP online 2010 wesentlich mul- timedialer. Das Ziel ist es, zu jeder Story ein Video, ei- ne bis zwei Bildergalerien, fragter werden, verfügt ZWP online auch in diesem Be- reich über eine spezielle Plattform. Im Mediacenter finden sich Anwender-Vi- deos, Interviews, Kongress- zahlreiche Hintergrundarti- kel, Grafiken und multime- diale E-Paper anzubieten. Damit reagiert die Oemus Media AG auf die aktuellen Ereignisse in der Medien- und Computerbranche.Apple hat seinen Tablet-Compu- ter iPad vorgestellt. Das neue Gerät lässt sich mit den Fingern bedienen und soll E-Books und E-Zeitungen mit Video-Einblendungen an- zeigen können. Da Videoin- halte im Internet immer ge- berichte sowie Produkt- und Informationsfilme der In- dustrie. Gerade im Bereich der animierten Information wird ZWP online künftig besonders stark wachsen. Neu ist auch das ZWP online- Stimmungsbarometer. Wö- chentlich bietet sich hier die Gelegenheit, an einer Um- frage zu aktuellen Themen teilzunehmen. Schauen Sie doch mal rein und machen Sie mit unter www.zwp-online.info Bei stetig steigenden Patien- tenzahlen in der Implantolo- gie erhöht sich auch bestän- dig die Zahl der Patienten, die einerseits den Wunsch nach implantatgetragener Prothetik haben, bei denen aber andererseits Grunder- krankungen vorliegen, die den Stoffwechsel des Kno- chens zum Teil erheblich be- einträchtigen.3,4 Insgesamt finden sich mehrere endo- gene Faktoren, die nach- weislich einen negativen Einfluss auf den Knochen und den Erfolg von implan- tologischen Behandlungen haben, wie z.B. das Vorlie- gen einer Hypertonie, einer Osteoporose, eine Schild- drüsenüber- oder auch -unter- funktion, Diabetes mellitus Typ I und II, chronisch ent- zündliche Darmerkrankun- gen oder einer Chemothera- pie.3,4,7,11 Diese stehen zudem in Wechselwirkung mit loka- len Faktoren wie z.B. der krankungen haben einen signifikanten Einfluss auf frühe Implantatverluste.3,18 Ebenso müssen auch Er- Schwierige Ausgangssituation für eine implantologische Therapie bei stark vermindertem Knochenangebot. Knochenqualität und -quan- tität, einem Nikotinabusus oder unsterilen Kautelen während der Implantation. Die genannten Grunder- krankungen bedacht wer- den, deren medikamentöse Therapie eine negative Wir- (cid:2) Seite 12 ANZEIGE Cupral ® – bewährt in Endodontie und Parodontologie mit den Eigenschaften von Calciumhydroxid, aber etwa 100fach stärkerer Desinfektionskraft Die Kunst der Ausformung Wie können wir mithilfe einer Routinetherapie ein Höchstmaß an Ästhetik und Funktion erzielen? Dies immer unter der Voraussetzung, dass keine zeit- und kostenintensiven Behandlungszwischenschritte erfolgen müssen. Mit den heutigen Möglich- keiten und dem Wissen, das wir um die Ästhetik und die reaktiven Gewebe um das Implantat haben, kann oft ein optimales Ergebnis er- zielt werden.Entscheidendes Ziel muss es immer sein, Me- öffnet. Das Entscheidende für die natürliche Funktion und für die optimale Ästhetik ist, dass ein Abutment auf Gingivaniveau exakt die dreidimensionale Form des natürlichen Zahnes an dieser Position hat. Hierzu ist es Zu diesem Zweck werden am Modell alle Gipszähne nur eines Quadranten auf Gingi- vadurchtrittsniveau radiert (Abb. 1). Dies geschieht so- wohl für den Ober- und Unterkiefer. Nun erhält man in der Aufsicht einen Ein- Schnelle Ausheilung. Selektive Auflösung des Taschen- epithels mit Membranbildung. Sicheres Abtöten aller Keime mit Langzeitwirkung ohne Resistenzentwicklung, auch bei Anaerobiern und Pilzen. Abb. 1 und 2: Anatomisch geformte Seitenzahnabutments eines weiteren Falles auf dem Meistermodell OK. thoden zu entwickeln, die ei- ner großen Masse der Patien- ten ein einfaches Verfahren zur Verfügung stellt, das mit einer Minimalzahl an Be- handlungsschritten – und da- mit auch mit möglichst wenig Kostenaufwand – ein Opti- mum an Ergebnisqualität er- hilfreich, für Behandler und Zahntechniker zunächst eine Formstudie von natür- lichen Dentitionen vorzu- nehmen. Dies erfolgt am besten am Situationsmodell eines natürlichen Gebisses, welches keine iatrogenen Rekonstruktionen aufweist. druck natürlicher Zahnfor- men auf dem Niveau, wo die Schulter des Abutments en- det und der Rand der Restau- ration beginnt (Abb. 2). Ziel muss es nun sein, diese Form so perfekt wie möglich auf (cid:2) Seite 9 Humanchemie GmbH · Hinter dem Kruge 5 · D-31061 Alfeld/Leine Telefon +49 (0) 51 81 - 2 46 33 · Telefax +49 (0) 51 81 - 8 12 26 www.humanchemie.de · eMail info@humanchemie.de Fax an 03 41/4 84 74-2 90 www.pn-aktuell.de Die Zeitung für Parodontologie, Implantologie und Prävention Abb. 15: Mehrfragmentfraktur mit Knochensequestern UK-Korpus rechts. Massiv gelockerte Implantate in Regio 45 und 46 befinden sich noch in situ. Abb. 16: Zustand nach Entnahme des Implantates in Regio 46, ausgedehnte Osteomyelitis mit Knochennekrosen im Implantatbereich. Gelockertes Im- plantat in Regio 45 noch in situ. Abb. 17: Fistelung mit starker Einziehung und Pusaustritt submandibulär rechts im Frakturbereich. Ausgedehnte Entzündung mit Ödem der umgeben- den Weichgewebe. Abb. 18: Implantat von Regio 45 mit Knochensequester. Der Patient stellte sich nun mit einer nach dem zweiten Eingriff erneut gelockerten Osteosynthese vor. Die Frak- turenden waren stark dislo- ziert, es imponierte ein nach intra- und nach extraoral freiliegender Knochen mit Fistelung von Intra- nach Extraoral und Ausfluss von Pus sowie eine ausgedehnte Osteonekrose (Abb. 6 bis 8). Aufgrund der vorliegenden starken Entzündung der umgebenden Weichgewebe mit intra-extraoraler Verbin- dung und des bereits schon jetzt sehr großen knöcher- nen Defektes mit nekroti- schen Knochensequestern bei ausgeprägter Superinfektion schloss sich ein einzeitiges Vorgehen mit interner Fixa- tion und einer simultanen Knochentransplantation pri- mär aus. Zunächst mussten die Weichgewebe desinfiziert und stabilisiert werden, um damit ein geeignetes Lager mit ausreichender Weichge- webedeckung für eine spätere Rekonstruktion mit einem knöchernen Transplantat zu schaffen. Hierzu erfolgten zu- nächst das Entfernen der gelo- ckerten Osteosyntheseplatte (Abb. 9), eine Sequestrekto- mie, ein Abtragen aller ne- krotischer Knochenanteile (Abb. 10) und eine Desinfek- tion der umliegenden Gewebe mittels einer fotodynami- schen Lasertherapie (Abb. 11 und 12), um im Anschluss daran sowohl die knöchernen Fragmente als auch die umge- benden Weichgewebe mit einer externen Fixation zu sta- bilisieren (Abb. 13). Nach ei- ner weiteren Abheilung kann dann der Fixateur externe ge- gen eine interne Fixation aus- getauscht und zeitgleich der knöcherne Defekt rekonstru- iert werden, wobei aufgrund der Defektgröße und der schwierigen Weichgewebesi- tuation sogar ein mikrovasku- lär anastomisiertes Trans- plantat in Betracht gezogen werden muss (Abb. 14). Zweiter Fall Beim zweiten Fall handelt es sich um eine 51-jährige Pa- tientin, die aufgrund einer rheumatoiden Arthritis seit vielen Jahren unter einer dau- erhaften hochdosierten Korti- sontherapie steht. Das Vorlie- gen eines Diabetes mellitus Typ II, einer UK-Atrophie der Luhr Klasse II bei seit Länge- rem bestehender Zahnlosig- keit und eines zusätzlichen Nikotinabusus lassen erah- nen, dass es sich hierbei nicht um eine Idealpatientin für eine implantologische Versor- gung handelt. Trotzdem wur- den im Unterkiefer insgesamt acht dentale Implantate für eine festsitzende prothetische Versorgung inseriert. Wie im vorangegangenen Fall kam es nach der Implantation und einer nach der prothetischen Ver- sorgung – also dann, wenn auf den geschwächten Unter- kiefer wieder die vollen Kau- kräfte eingebracht werden – zu pathologischen Unterkieferfraktur an der ty- pischen, schwächsten Stelle im UK-Korpusbereich rechts bei dem in Regio 45 inserier- ten Implantat (Abb. 15). Die Fraktur wurde vielleicht nicht als solche erkannt, zu- mindest aber nicht adäquat behandelt, obwohl typische Beschwerden vorlagen. Eine notwendige osteosyntheti- sche Therapie wurde nicht eingeleitet, wodurch es bei mobilen Frakturenden und den vorgenannten Grundpro- blemen mit der Zeit zu einer Pseudarthrose und im weite- ren Verlauf zu einer massiven Osteomyelitis mit einer Ent- zündung der umliegenden Weichgewebe kam. Hierauf wurde zunächst eine orale Antibiose verordnet,doch wie zu erwarten war, verschlech- terte sich das klinische Bild weiter. Zum Zeitpunkt der Erstvor- stellung der Patientin, die dann notfallmäßig erfolgte, imponierte eine massiv ent- zündete und dislozierte patho- logische Fraktur mit Fistelung und Pusaustritt nach extra- oral sowie eine ausgedehnte Entzündung der umliegenden Weichgewebe (Abb. 17). Die Implantate in Regio 45 und 46 Abb. 19: OP-Situs nach anatomisch korrekter Reposition der Fraktur. Abb. 20: Interne Fixation mit 2.4 locking-plate. Ja, ich abonniere die PN Parodontologie Nachrichten für 1 Jahr zum Vorteilspreis von E 40,00 (inkl. gesetzl. MwSt. und Versand) Das Abonnement verlängert sich automa- tisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugs - zeitraums schriftlich gekündigt wird (Post - stempel genügt). Datum Unterschrift Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Name Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Fax E-Mail OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0, Fax: 03 41/4 84 74-2 90 E-Mail: grasse@oemus-media.de PN 1/10 Abb. 21: Postoperatives OPT. Abb. 22: Postoperative Röntgenkontrolle nach Cle- mentschitsch. Datum Unterschrift